GTRH no Porto

Alguns hospitais da região de Lisboa «podem não continuar»

Um financiamento comum dos hospitais, mas «com pontos de diferenciação», e uma boa gestão da procura de cuidados, que pode levar ao desinvestimento em alguns hospitais, foram algumas novidades avançadas pelo coordenador do GTRH, José Mendes Ribeiro, em relação à reforma hospitalar, num debate que decorreu no Porto, na Casa do Médico.

A abertura dos novos hospitais pode levar o Governo a «acabar com as unidades que perdem procura». Embora a população tenha dificuldade em perceber a medida, o certo é que, por exemplo na região de Lisboa — colocando-se a unidade de Loures «mais próxima das pessoas» e «com resposta mais moderna» —, poderão ser desactivados alguns hospitais, como admitiu José Mendes Ribeiro, coordenador do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar (GTRH), num debate realizado no Porto, na Secção Regional do Norte da Ordem dos Médicos, promovido pela ApegSaúde e pela própria direcção local da Ordem.

«Ficamos com uma rede de resposta mais moderna, mas agora temos que ver se as unidades de Lisboa continuam a justificar-se, isto em relação às já existentes», adiantou o responsável, sem revelar nomes. De resto, e de acordo com Mendes Ribeiro, a ERS estará já «a cruzar o acesso das populações concelho a concelho», a fim de «verificar quais as estruturas que agora vão dar resposta».

Se vale ou não a pena continuar a criar centros hospitalares é outro assunto que está a ser equacionado pelo GTRH. «Faz sentido concentrar serviços?», pergunta Mendes Ribeiro, citando o caso da integração do Hospital de Valongo no Centro Hospitalar S. João, no Porto. Como a unidade de Valongo tinha um GDH mais baixo, «a integração não trouxe nenhum benefício de escala», salienta o economista, questionando ainda: «Fará sentido hoje manter a diferença de preços?», ou seja, «ter os hospitais classificados em quatro clusters de preços»?
Mas a grande «trave mestra» desta reforma é a qualidade. «Temos uma taxa de infecção hospitalar muito elevada (9,9%), e como tal há que melhorar a qualidade», sublinha o coordenador do GTRH.

Há hospitais que reduzem 20% a 30% de custos

Às críticas que têm sido dirigidas ao SNS — por um lado, que há muito desperdício, avaliado em 2 a 3 milhões de euros/ano; por outro, que há subfinanciamento — o grupo técnico respondeu com a avaliação da situação unidade por unidade. Segundo Mendes Ribeiro, provavelmente haverá que «cortar» nuns hospitais e dotar outros de mais recursos. «Alguns precisam de reduzir 20% a 30% dos seus custos operacionais», admitiu o economista, acrescentando: «Não podemos, para o mesmo GDH, ter variações de quatro e cinco vezes», o que significa que «algo está mal».
Mendes Ribeiro também não vê necessidade de haver equipas tão numerosas na gestão dos hospitais. «Deve ser criada uma equipa pela competência e estipulado um mandato, sendo que essa equipa deve ser premiada se o resultado for bom».

Investir em centros de excelência

Quanto a financiamento — e sendo os desempenhos dos hospitais muitos diversos —, Mendes Ribeiro vê aqui um oportunidade para encontrar em cada região uma especificidade: «Temos que ter um financiamento comum mas encontrar um ponto de diferenciação», como seja «investir em centros de excelência e abandonar outros». O economista prevê ainda uma «aproximação» aos contratos de PPP (parcerias público-privadas) em vigor.

Reorganização é «mandatória»

A discussão beneficiou de um painel de comentadores, os quais debateram sobretudo a questão do financiamento da Saúde. Alguns, ao contrário de Manuel Antunes, professor universitário e cirurgião dos HUC, defenderam que este é o momento para tornar «mandatória» uma reorganização hospitalar, mesmo sabendo-se que os hospitais «são imunes» a sistemas de reengenharia interna. Outros reconheceram o mesmo, até porque, apesar das sucessivas legislações publicadas, não houve execução prática e «ainda temos a mesma organização hospitalar do final da década de 60». Já outros questionaram: «Será que estamos a utilizar o financiamento como instrumento indutor de práticas internas?» É que, segundo os últimos dados disponíveis, no Reino Unido 40% dos doentes dos hospitais têm doença crónica com multipatologia e a organização interna continua a ser baseada no episódio. «Isto implica uma ineficiência que todos percebemos; portanto, o financiamento deve ele próprio produzir essa organização interna. Em Portugal este é o momento de a fazer», acrescentaria outro dos intervenientes.

Reduzir cesarianas em 20%

Em relação à informação, José Mendes Ribeiro considera que «vivemos numa espécie de catacumbas», urgindo por isso tornar a informação transparente para o cidadão. Perceber as percentagens de procedimentos «apropriados» e das opções evitáveis é a linha de rumo, frisa o economista, com a vantagem de beneficiarmos agora do ambulatório que «foi um grande ganho», mas «ainda não vimos reduzir o custo médio dos procedimentos nem o número de camas». O Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar considera também urgente «reduzir o número de cesarianas, pelo menos em 20%», e —sublinha o economista — se calhar não podemos fazer tantas amputações/ano, «por dificuldade de tratar o diabético de forma planeada»

«O que se corta até pode morrer»

«O que se está a fazer é cortar e o que se corta até pode morrer», afirmou Artur Osório, director do Hospital da Trofa, vincando antes a necessidade de fazer reformas estruturais. «No Hospital da Prelada, que dirigi, apenas 30 médicos faziam o serviço de qualquer outro hospital e com qualidade — a unidade era um exemplo de gestão. E porquê?, perguntou, para depois dar a resposta: «Porque o hospital está separado desta teia toda colectivista dos hospitais do Estado.»

Novo perfil jurídico «não produziu autonomia»

O longo espaço de tempo que demorou a alterar o perfil jurídico dos hospitais foi chamado ao debate por um dos comentadores, como aliás faria também Mendes Ribeiro, apesar de ter sido um projecto «manifestamente insuficiente». Contudo, a alteração do perfil jurídico «não produziu em cascata aquilo que era autonomia e responsabilização», reconheceu outro dos comentadores.

«É preciso dizer que não vamos conseguir pagar»

«Os doentes vivem com a ideia, que foi fomentada, que é possível continuar a dar-lhes tudo de graça, e eu há muito tempo que ando a clamar para o aumento significativo da contribuição aos que podem. Isto é uma questão que está na mesa?», questionou Manuel Antunes. Aliás, para o cirurgião, aquilo que tem sido dito pelo ministro da Saúde — «vamos cortar 11% ao orçamento dos hospitais mas tenho a certeza que os profissionais de saúde vão conseguir prestar o mesmo serviço» — é «a maior mentira» que se pode dizer. «É preciso dizer claramente aos doentes que não vamos conseguir pagar», sustentou.

Reforma «poderá ser a aposentação do SNS»

«Esta conversa que estamos a ter está deslocada pelo menos 10 anos, porque esta reforma, que poderá ser a “aposentação do SNS”, não vai acontecer», afirmou Manuel Antunes, director do Centro de Cirurgia Cardiotorácica dos HUC, justificando a sua posição com «os cortes a direito no que é desperdício e no que não é». Lembrando que anda «a puxar pelo SNS pelo menos há 12 anos», por vezes com espírito de admoestação da própria Ordem dos Médicos ou de algum bastonário, confessou no momento sentir-se «muitíssimo» apreensivo. «Diria mesmo que estou muito triste porque estou a ver desmoronar um serviço que eu próprio pensei ter contribuído para ajudar». Sem qualquer tipo de rodeios, Manuel Antunes revela já ter levado «um corte muito grande nas horas extraordinárias», reconhecendo, contudo, que «agora é muito tarde» para mudar de vida. «Vim para o SNS baseado no pagamento de salários, mas desde o ano passado 35% já foi».

TEMPO MEDICINA 1.º CADERNO de 2011.11.07

SNS está sem dinheiro.

Gestores avisam que para manter salários ficam a dever o material

A banca está a suspender o financiamento de dispositivos médicos — como seringas, luvas ou desfibrilhadores — a hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) por falta de pagamento. O presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, Pedro Lopes, admite a ‘falência’.
“Não sei como é que os hospitais vão resistir até ao final do ano sem medidas adicionais”, avisa o gestor. E dá um exemplo: “Temos de ter verba para pagar o 13º mês e para fazer face aos ordenados o dinheiro deixará de contar para outra coisa, como fornecedores”.

E agora o problema complica-se porque os fornecedores deixam de poder contar com a ajuda dos bancos. Até aqui, as empresas davam à banca uma percentagem das faturas do SNS para receberem ‘a tempo e horas’, ficando a banca encarregada de cobrar a dívida aos hospitais. Mas esta modalidade ( factoring) está a ser recusada porque os próprios bancos não conseguem recuperar o dinheiro adiantado.

As consequências já se sentem em vários hospitais. “Começa a haver empresas a exigir o pagamento antecipado ou ‘à boca da entrega’ do produto”, explica Pedro Lopes. O administrador hospitalar diz que “a exigência está a ser feita por fornecedores exclusivos”, no entanto “as restantes empresas também podem começar a dizer que não fornecem mais”. O Ministério da Saúde (MS) responde que esta “matéria diz respeito às entidades financeiras e fornecedores”, mas recomenda que os hospitais ‘fechem os cordões à bolsa’. “Temos conhecimento das dívidas das unidades de saúde a fornecedores e, por isso mesmo, e dado o momento de dificuldade que o país atravessa, deve existir um redobrado esforço de contenção, particularmente ao nível das compras como medicamentos e aquisição de serviços”.

O Banco Espírito Santo é uma das entidades de factoring que cortou o apoio ao SNS, mas explicou ao Expresso que a decisão não afeta “integralmente o financiamento ao sector de equipamentos para hospitais, apenas alguns casos”. A saber: “Em que não há pagamento de dívidas desde 2009; tendo sido atingido o limite de exposição ao risco de crédito não é, pois, possível aceitar mais endividamento dessas entidades públicas”.

Dados da Associação Portuguesa das Empresas de Dispositivos Médicos (Apormed) mostram que os hospitais públicos demoram 430 dias a saldar as dívidas. “Não há na nossa história uma demora desta dimensão; até aqui a espera era inferior a um ano”, diz o presidente da Apormed, Luís Pereira. Por isso, a Associação Portuguesa de Leasing, Factoring e Renting é taxativa: “É imperativo e urgente o retorno a padrões aceitáveis em matéria de prazos de pagamento”.

O montante que os hospitais públicos devem à banca por via do factoring não é divulgado por questões de sigilo, mas o presidente da Apormed dá uma pista: “O mercado de dispositivos médicos movimenta anualmente perto de 700 milhões de euros, 80% dos quais no segmento das unidades do SNS”.

Todos os intervenientes no sector esperam agora que o ministro da Saúde cumpra a palavra, impondo o pagamento atempado no SNS e diga como vai saldar os três mil milhões de euros em dívida aos fornecedores. “Até ao momento não temos nenhuma indicação”, afirma o representante dos administradores hospitalares. E Pedro Lopes ‘põe o dedo na ferida’: “O Ministério da Saúde deve milhões de euros aos hospitais, continua sem pagar, há contas por fechar e não temos uma mina de ouro”. Pedro Lopes alerta: “O sistema está muito complicado”.

Ainda assim, a solução não está à vista. O gabinete do ministro Paulo Macedo salienta que se está “ainda numa fase, que se supõe breve, de apuramento das contas e das dívidas de cada unidade, portanto só no final do ano estará o MS em condições de informar sobre o plano de pagamento das dívidas das unidades a fornecedores”. Contas feitas: “O plano de pagamentos será executado ao longo dos primeiros meses do próximo ano”. E não está garantido que os hospitais sejam os primeiros a receber —“É o Governo, como um todo, que determina as prioridades financeiras do Estado”, esclarece o MS.

semanário expresso 06.08.11

Administradores estão a questionar o Alert

Administradores estão a questionar custos do programa para gerir fluxo de doentes. Aveiro já desistiu do ALERT

Obrigados a mais cortes no orçamento, responsáveis de hospitais públicos estão a questionar a continuidade de uma das ferramentas informáticas que mais têm contribuído para modernizar a gestão hospitalar. Dizem que o ALERT é muito caro e hoje existem versões mais baratas, fornecidas pela própria tutela.

A primeira desistência já aconteceu: no Hospital Infante D. Pedro, Aveiro. “A substituição foi uma opção de gestão”, justifica o presidente do conselho de administração, Francisco Pimentel. A unidade dispõe agora de um sistema fornecido pela Administração Central do Sistema de Saúde e gasta menos €62 mil por ano — preço do contrato de manutenção do ALERT. Mas os gestores foram mais longe e renegociaram outras aplicações informáticas. Contas feitas, entre 2008 e este ano conseguiram uma poupança de €153 mil em custos diretos. “Alguns contratos ainda obrigavam a pagar deslocações, alimentação, hotel e hora de trabalho dos técnicos. Agora, o hospital não vai ser refém dos seus fornecedores”, garante o administrador Luís Coelho. E acrescenta: “Há mais dois hospitais que planeiam desistir do ALERT antes do fim do ano”. Luís Coelho não quis revelar quais e da empresa privada dona do sistema (portuguesa e com um médico entre os fundadores) só dizem que não querem fazer comentários.

UE ajudou a pagar

Criado para gerir fluxos de doentes e acabar com o papel, o ALERT foi instalado pela primeira vez, em 2003, no Hospital de Chaves e hoje está em 37 das 62 instituições hospitalares do Serviço Nacional de Saúde. A maioria só usa a ferramenta na Urgência, mas já há hospitais — como Chaves, Santo António (no Porto) e Évora — que também a têm no internamento, nas consultas externas e nos blocos operatórios.
A aplicação — que implicou comprar computadores, ecrãs e outro hardware apropriado — foi adquirida (por valores a rondar €1 milhão) com o apoio de fundos comunitários e agora há hospitais reféns desta opção. “Tendo em conta os elevados custos do projeto e os financiamentos do FEDER — com regras próprias de manutenção dos projetos financiados — não é viável cancelar o sistema, sob pena da obrigatoriedade da devolução dos montantes atribuídos”, explica o administrador do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (que inclui Chaves), Carlos Vaz. Ali são precisos €85 mil anuais para manter o ALERT.

O Hospital de Santo António também beneficiou do apoio da UE (pelo Programa Saúde XXI) mas, ainda assim, está à procura de outras versões. “Temos uma parceria com a Universidade do Minho para estudar alternativas ao ALERT e a outros programas utilizados no hospital”, adiantam os responsáveis. A unidade serviu de cobaia e, por isso, beneficia de um desconto na manutenção. Paga €24 mil ao ano, um valor abaixo da ‘tabela’. Por exemplo, nos Hospitais da Universidade de Coimbra a avença anual pode ascender a €50 mil e a “€100 mil em Évora, onde a informatização ALERT custou €3 milhões”, dizem os respetivos gestores.

Apesar dos custos, os administradores reconhecem a qualidade. O presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, Pedro Lopes, confirma que “houve muitos ganhos” com o ALERT. Ainda que alguns o tenham entendido como “uma imposição da tutela”.

Vera Lúcia Arreigoso, semanário expresso, 06.11.10

AJ na Comissão Parlamentar

Prescrição por DCI só em formato electrónico
Ouvida na Comissão Parlamentar de Saúde, no passado dia 15, Ana Jorge explanou as linhas do Ministério da Saúde relativamente a vários temas que marcam a actualidade do sector, entre eles a prescrição por DCI, redução da despesa nos hospitais e prestação de serviço no SNS por médicos aposentados.
A ministra da Saúde, Ana Jorge, coloca uma condição essencial para que os médicos passem a prescrever medicamentos unicamente pela sua denominação comum internacional (DCI): «A prescrição só pode ser exclusiva por DCI se for electrónica».
A governante falava na Comissão Parlamentar de Saúde, dois dias depois de a proposta dos deputados do CDS/PP para que os médicos passem a ser obrigados a prescrever por DCI os fármacos que já não estão protegidos por patente ter sido aprovada no Parlamento, na generalidade, com votos a favor de todos os partidos, à excepção do PS.
A fundamentação para que a medida esteja dependente da generalização da prescrição electrónica é a de que «os médicos não sabem todas as substâncias activas». Uma afirmação de Ana Jorge que deu origem a várias expressões de indignação, desde a esquerda à direita, tanto por parte de deputados médicos como não médicos. Expressões essas que fizeram com que a governante levantasse a voz, sublinhando os seus «mais de 40 anos» de profissão para reiterar que não é possível os médicos saberem de cor «milhares de substâncias». Além do mais, num serviço de Urgência, apesar de os profissionais saberem a denominação comum dos fármacos para a maioria das situações de doença, recorrer ao prontuário terapêutico nos episódios mais raros «é difícil de fazer». Com a prescrição electrónica, «sim, é possível» colocar a medida em prática, acrescentou.
O assunto foi em primeiro lugar abordado pela deputada do CDS/PP, Teresa Caeiro, que questionou a equipa ministerial da Saúde sobre como iria «dar andamento» a estas medidas. E quanto a essa pergunta em concreto, Ana Jorge apenas afirmou que ficarão a «aguardar as datas» dos processos, lembrando que «a prescrição por DCI é generalizada na prescrição electrónica».

Redução da despesa dos hospitais

O plano de redução de despesa dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), apresentado pelo Governo em Maio passado, foi outro dos temas abordados na audição. A deputada do PSD, Clara Carneiro, foi a primeira a questionar os governantes sobre as medidas apresentadas pelos hospitais para diminuir a despesa. A resposta foi dada pelo secretário de Estado da Saúde, Óscar Gaspar, que, apesar de não apresentar pormenores sobre as medidas avançadas pelos responsáveis de cada hospital, referiu que as que surgem «de forma mais sistemática» são, por exemplo, «a renegociação de contratos» de produtos, como reagentes e oxigénio, e a reorganização de equipas, «permitindo a redução de horas extraordinárias e recurso a empresas de trabalho temporário». A rubrica referente a medicamentos é aquela em que os hospitais mais se comprometeram em termos de redução de gastos, a julgar pelas medidas apontadas por Óscar Gaspar, que vão desde a «renegociação de preços de medicamentos» à «justificação obrigatória na prescrição de certos medicamentos quando existirem alternativas menos dispendiosas, estabelecimento de protocolos terapêuticos e alargamento da prescrição electrónica». Nas suas palavras, «o que está em causa não é reduzir nem o nível, nem a qualidade de cuidados», perfilando-se, isso sim, «linhas de despesa de back office, de apoio, e que permitem produzir o mesmo ou mais, mas com mais eficiência».
Neste âmbito, a ministra da Saúde esclareceu ainda que os planos apresentados por alguns hospitais não foram aprovados inicialmente porque «não era possível quantificar muitos dos cortes enunciados».

Acordo com misericórdias vai vigorar a partir de 2011

A realização de protocolos entre o Estado e a União das Misericórdias Portuguesas (UMP) foi outro dos assuntos que estavam na agenda da audição à equipa ministerial. A pergunta partiu da deputada Teresa Caeiro, do CDS/PP, que questionou «quando se pretende concretizar o acordo com as misericórdias» para a realização de cirurgias, lembrando que os documentos estão assinados desde Março deste ano.
O secretário de Estado Adjunto e da Saúde, Manuel Pizarro, admitiu que «é verdade que não se conseguiu cumprir a data, não dos acordos, mas [da elaboração] do contrato-tipo desses acordos». E sublinhou que nos documentos assinados há sete meses já estava previsto que estes «entrariam em vigor a partir de Janeiro de 2011». Nas palavras de Manuel Pizarro, tem sido feito um «trabalho muito sério com a UMP, no sentido de definir um acordo muito ambicioso». E acrescentou que está «em condições de assegurar» que o protocolo será concretizado naquela data. Mas, como «tem de ser um bom contrato do ponto de vista dos serviços a prestar aos cidadãos e do rigor na gestão dos recursos», caso «se demore mais algumas semanas para atingir esse objectivo é tempo bem gasto».

«O Decreto-Lei n.º 89/2010 mantém-se em vigor»

O Decreto-Lei n.º 89/2010, de 21 de Julho, que estabelece o regime de prestação de trabalho de médicos aposentados nas instituições do Serviço Nacional de Saúde, não foi anulado pela recente medida de proibição de acumulação de funções públicas com pensões. Respondendo à deputada Maria José Nogueira Pinto, independente eleita pelas listas do PSD, cuja pergunta foi no sentido de saber se vai existir alguma excepção, uma vez que «se mantêm todos os pressupostos» que levaram à criação daquela norma, a ministra da Saúde, Ana Jorge, afirmou: «O Decreto-Lei n.º 89/2010 mantém-se em vigor.» Segundo explicou na Comissão Parlamentar de Saúde, continua em vigor o regime imposto aos médicos que pediram reforma antecipada, pelo que têm de optar entre receber a pensão ou o salário. No caso dos médicos que pediram aposentação, a ministra esclareceu que tendo o «tempo completo, vão poder continuar a trabalhar».

Tempo de Medicina, 25.10.10

Manifesto do SNS

Portugal adoptou o Serviço Nacional de Saúde (SNS) como modelo de organização dos cuidados de saúde. Cobre toda a população residente, mesmo os emigrantes e estrangeiros, garante a prestação da totalidade de cuidados e nada cobra dos doentes quando estes o procuram, a não ser taxas moderadoras relativamente pequenas das quais a maioria da população está isenta. Cumpre-se o que prescreve a Constituição: o SNS é universal, geral e tendencialmente gratuito. No final dos anos setenta fomos capazes de adoptar uma solução de plena modernidade, com provas dadas no Reino Unido e Países Nórdicos. Depois de nós, italianos, espanhóis e gregos adoptaram o modelo SNS com variantes locais. No ano corrente, no final de uma longa batalha política, os EUA adoptaram um sistema universal baseado nos modelos europeus do SNS.

O nosso SNS detém um admirável registo de ganhos em saúde, em especial na área materno-infantil, com os melhores valores internacionais. O SNS é considerado uma das mais bem sucedidas conquistas da Democracia, demonstra bons níveis de satisfação para utilizadores e profissionais, garantiu o acesso universal aos cuidados de saúde, promoveu desenvolvimento, contribuiu para a economia, criou milhares de postos de trabalho com elevada qualificação e prestigiou o País nas comparações internacionais. Se outro tivesse sido o modelo adoptado em 1976, o País estaria hoje porventura menos saudável, gastando mais e sendo, certamente, mais desigual. As recentes celebrações dos trinta anos do SNS geraram elogios e manifestações de apreço em todos os quadrantes da cena política portuguesa.

O SNS é um bastião da qualidade. É a ele que se recorre nos casos mais difíceis. Existe liberdade de recurso ao sector privado, em áreas de diagnóstico e terapêutica e em outras complementares, todas, em geral de menor complexidade. O sector privado foi sempre livre de se estabelecer no internamento e nas consultas, de forma separada e sem dependência financeira do Estado. É este o entendimento constitucional da complementaridade e não o de uma suposta concorrência que o privado vem reivindicando e que se faria sempre às custas do sector público.

O SNS carece de modernização constante, tanto nas tecnologias, como na organização, como ainda na cobertura dos novos riscos. Mudanças demográficas, epidemiológicas, culturais e sociais determinam problemas de saúde que não nos preocupavam décadas atrás, como a prevalência de doentes idosos e dependentes, a sinistralidade, as tóxico-dependências, as novas infecções virais e bacterianas e as novas doenças degenerativas. A todos estes desafios tem respondido o SNS de modo eficaz, mais rápido e menos dispendioso que nos sistemas da Europa Central, de tipo convencionado. E sendo bem gerido, permitiu reformar os cuidados de saúde primários e criar unidades de saúde familiar (USF), cuidados continuados a idosos e a cidadãos com dependência (UCI), cuidados de saúde oral (através do cheque dentista), prevenção do tabagismo, rápida e eficaz assistência na emergência médica, procriação medicamente assistida, prevenção do aborto clandestino, entre muitas outras acções.

Recentes intenções de revisão constitucional propõem o abandono dos princípios da universalidade, pelo alargamento do papel do sector privado de complementar a alternativo, financiado pelo Estado, o que resultaria em cuidados a duas velocidades. E o abandono da tendencial gratuitidade, com a mudança do sistema para pagamento universal no ponto de contacto do doente com o sistema. Em vez do reconhecimento automático da gratuitidade, teríamos o sistema universal de pagamento no acto, com excepções, segundo o nível de pobreza individual. Voltaríamos ao inquérito assistencial da caridade do antigo regime, estigmatizante e gerador de compadrio e fraude.

Estas propostas são inaceitáveis. Os abaixo assinados, oriundos de diversas tendências e famílias políticas, têm dedicado boa parte da sua vida a servir os Portugueses no SNS, prestando cuidados, organizando-os e aperfeiçoando o modelo. Defendem a continuação do SNS na sua matriz universal e o seu aperfeiçoamento constante. O actual contexto político e social exige posições claras. No nosso entender o Serviço Nacional de Saúde é um Direito de Todos e um Dever do Estado Moderno e Democrático.

SIGNATÁRIOS DO MANIFESTO DO SNS:

Adalberto Campos Fernandes, Albino Aroso, Ana Jorge, António Arnaut, António Correia de Campos, António Ferreira, António Rendas, Carlos Arroz, Constantino Sakellarides, Eduardo Barroso, Fernando Regateiro, Francisco Ramos, Jorge Almeida Simões, Manuel Pizarro, Manuel Sobrinho Simões, Maria Antónia Almeida Santos, Maria Augusta Sousa, Maria de Belém , Maria do Céu Machado, Mário Jorge, Orlando Monteiro, Pereira Miguel .

Relatório Primavera 2010

Segundo Constantino Sakellarides a lógica de pensamento tem de mudar dos serviços para os processos

SNS precisa de novas «concepções» que «não são poesia»
A um Relatório de Primavera que mostra sinais de menos vigor relativamente a edições passadas, contrapôs-se, em parte, o discurso de Constantino Sakellarides, com a apresentação de novas «concepções» para o SNS, que «têm instrumentos, não são poesia».
O ambiente da sala, pequena e cheia, não parecia coincidir com a ideia do entusiasmo da renovação que está irremediavelmente ligado à apresentação do Relatório de Primavera, o décimo desde que o Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS) publica esta análise crítica sobre aspectos que marcam o sector da Saúde ao longo de cada ano. Na apresentação, realizada em Lisboa no passado dia 16, na Fundação Calouste Gulbenkian — entidade que passou a ser parceira no projecto —, foi de Constantino Sakellarides, um dos coordenadores do documento, que saíram as palavras mais críticas em relação aos caminhos que a Saúde está a seguir. No discurso, a que a ministra da tutela, Ana Jorge, não assistiu, o também director da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) lembrou que o Serviço Nacional de Saúde (SNS) teve progressos significativos nos seus 30 anos de existência. Mas, em tom afável e de forma caricatural, sublinhou que agora «caminha para um beco sem saída».
Isto porque a lógica de pensamento dos cuidados de saúde continua «fixada na oferta», além de ter «várias formas sobrepostas de financiamento» e de contar com uma «pressão crescente para taxas moderadoras e co-pagamentos». E acrescentou: «Pensa-se sempre em oferta de serviços, nunca em pessoas.»
Afirmando que a alternativa é fazer a «transição dos serviços para o processo de cuidados», Constantino Sakellarides apontou que as chaves da mudança estão na «gestão do processo de cuidados, financiamento e contratualização», nos «sistemas de informação centrados no cidadão», na «literacia» e na «escolha».

Os instrumentos

O especialista em Saúde Pública sublinhou que «estas concepções têm instrumentos, não são poesia». Para demonstrar isso, explicou que primeiro que tudo seria preciso um «debate político anual sobre a Saúde», algo que «não existe». Ou seja, «as contas são apresentadas como contas, não como opções políticas». No que poderá ser entendido como uma alusão ao não cumprimento dos tempos mínimos garantidos definidos pela tutela para as consultas externas (ver caixa), o director da ENSP frisou que é preciso haver «garantias no acesso aos cuidados de saúde» e que estas sejam «cumpridas». Isto porque «a garantia é uma garantia, não é uma meta ou um desejo».
Outro dos instrumentos sublinhados por Constantino Sakellarides foi a criação de «sistemas electrónicos que integrem informação clínica em relação a cada pessoa», afirmando que «era bom que viessem o mais depressa possível». A realização de auditorias foi outra medida apontada, até porque «não é possível presumir que temos sistemas de informação de saúde sem auditorias».
Para o especialista, tem de se «aproveitar a oportunidade» dada pela crise «para fazer uma reforma mais profunda do SNS». Para isso acontecer, duas questões se colocam: uma é saber se é possível haver «superação da nossa governança», que leve a «respostas mais integradas, mais inteligentes e adequadas aos desafios»; a outra é aquilatar se «os efeitos dramáticos desta crise serão suficientes para esbater as resistências estruturais que a sociedade portuguesa tem em relação à mudança».
No ano em que o Relatório de Primavera se intitula «Desafios em tempos de crise», Constantino Sakellarides lançou mesmo um repto ao OPSS para «apresentar um relatório intercalar que responda a essas questões» dentro de seis meses.

Alguns destaques

«Tempo Medicina» destaca algumas das conclusões do Relatório de Primavera 2010 (que pode ser consultado em www.observaport.org), que teve como coordenadores Constantino Sakellarides, Ana Escoval e Pedro Lopes Ferreira.

Integração de cuidados

Os autores do relatório defendem a transferência de recursos dos hospitais para os cuidados de saúde primários. Afirmam que se pede, «e bem», aos CSP que «assumam e actuem em cada vez mais áreas», embora ainda não se tenha efectuado a «transferência e não crescimento» de recursos.

Reforma dos cuidados de saúde primários

Está escrito no relatório que a colocação no terreno dos agrupamentos de centros de saúde ficou «bastante aquém do êxito» das unidades de saúde familiar (USF). Afirmando que o acréscimo de dificuldades era «facilmente previsível», os autores do estudo apontam constrangimentos como a «legislação demasiado ambígua», «falta de uma política de investimento nos recursos humanos» e «inexistência de um modelo de financiamento global minimamente explícito». Afirmam ainda que é chegada altura de apresentar resultados das USF, até porque os aumentos das remunerações das de modelo B «são também uma realidade, que terá de ser justificada»

Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

Apesar de reconheceram que a «capacidade de resposta da RNCCI cresceu», os investigadores apontam, contudo, «alguma predominância da institucionalização face à permanência no domicílio», além de continuarem a existir «alguns problemas na acessibilidade».

Programa Consulta a Tempo e Horas

Através da análise às especialidades de Oftalmologia e Gastrenterologia, o documento conclui que existe uma «resposta deficiente, muito desigual entre hospitais e com uma grande variabilidade nos critérios de referenciação». Sublinha-se ainda que o não cumprimento dos tempos mínimos garantidos «significa a quebra de um compromisso para com o cidadão-pagador».

Hospitais

O desenvolvimento da gestão intermédia é uma das principais medidas apontadas pelos investigadores no que respeita à reorganização hospitalar. Isto porque «a transferência das obrigações contratuais para o interior dos hospitais, através de contratualização interna, é imprescindível», devendo ainda «incluir metas económicas». Além de terem de ser «implementadas/reforçadas as unidades intermédias de gestão», é também indicado que o «financiamento deve ser justo e constituir-se como uma meta exequível». Outra das medidas apontadas é que o modelo de financiamento deve ser construído para se tornar numa «peça fundamental no planeamento estratégico».
Das recomendações feitas é de sublinhar o facto de os investigadores apontarem que «os níveis da oferta devem ser ajustados às necessidades efectivas em cuidados de saúde» e que «deve existir planeamento ao nível da distribuição de equipamentos e da concentração de serviços, através da existência de uma rede de referenciação adequada». Além disso, deve existir uma «preocupação crescente na implementação de um modelo de prestação de cuidados centrado no cidadão e nas suas doenças».

Prescrição de antibióticos

Apesar de reconhecerem que não se trata de um fenómeno exclusivamente português, os autores do estudo reafirmam que no caso das quinolonas a utilização deste antibiótico «continua a ser excessiva em relação a países de referência». Sublinham, a propósito, que «o Ministério da Saúde não tem sido suficientemente interventivo» na promoção de boas práticas, nomeadamente, na questão de «assumir as bases de uma política de prescrição baseada na melhor evidência científica».

Políticas de luta contra o tabagismo

É indicado no relatório que o impacte de medidas como o desenvolvimento de normas de boas práticas no tratamento do tabagismo e a proibição de fumar em locais públicos ficou «aquém do esperado». Os investigadores classificam ainda de «erráticas» e «pouco efectivas» as políticas de educação para a saúde, além de criticarem que os estímulos económicos aos consumidores são «contraditórios», uma vez que se combinam preços pouco elevados do tabaco e falta de comparticipação de terapêuticas.

Controlo da diabetes

Classificando de «preocupante» o facto de um estudo de 2009 ter apontado 12% de prevalência da diabetes entre os 20 e os 79 anos, os autores do relatório informam ainda que em relação a indicadores como amputações dos membros inferiores a diabéticos ou retinopatia diabética «pouco se alterou nos últimos anos». A juntar a isto, sublinha-se ainda que esta doença não está incluída no Plano Nacional de Saúde, que termina este ano, representando, contudo, «7% da despesa em saúde em 2008».
Os autores do documento defendem que a abordagem deve ser feita através de «respostas integradas que permitam a prevenção da diabetes e a identificação precoce de pessoas afectadas, no âmbito de cuidados suportados na evidência». De entre as medidas sugeridas pode destacar-se a realização de «rastreios custo-efectivos», o desenvolvimento de «competências nos profissionais para o atendimento de pessoas com doença crónica» e a «criação de mecanismos de acessibilidade a áreas críticas» para diabéticos, como a Oftalmologia e tratamento do pé diabético.

Tempo de Medicina 21.06.10

300 mil

não querem médico de família

Utentes com subsistemas e seguros de saúde só vão ao clínico geral para pedir baixas e vacinas. Um terço dos inscritos nunca recorre ao centro de saúde

A promessa tem sido feita por todos os governos: dar um médico de família a cada português. Até agora, a bandeira eleitoral nunca foi concretizada e os dados mais recentes do Ministério da Saúde apontam para meio milhão de pessoas sem clínico atribuído.
Ainda assim, há quem tenha prescindido expressamente desse direito. No total, perto de 300 mil utentes declararam não querer assistência personalizada nos centros de saúde. Inscrevem-se, mas dispensam ter um médico fixo. O número foi revelado ao Expresso pelo secretário de Estado Adjunto e da Saúde, Manuel Pizarro, que explicou tratar-se de beneficiários de subsistemas e seguros privados de saúde. Ou seja, pessoas que não costumam recorrer às unidades públicas de Cuidados Primários ou que o fazem apenas para pedir baixa médica, credenciais para exames comparticipados pelo Estado ou vacinas. “São pessoas que não querem personalizar a assistência no centro de saúde porque só lá vão pedir papéis e pode até ser conveniente ir a médicos diferentes”, justifica o coordenador da Missão de Cuidados de Saúde Primários, Luís Pisco. A directora clínica do Agrupamento de Centros de Saúde de Lisboa Central, Leonor Lima das Neves, confirma. “Há colegas que se queixam dos utentes que são seguidos no privado e que chegam ao centro de saúde só para pedir baixa ou a credencial para um exame. Muitas vezes temos de lhes explicar que também somos médicos e que não estamos ali só para passar papéis”.
E a dimensão real de utentes que poderiam abdicar do médico de família pode ser muito maior: basta pensar que há dois milhões de portugueses titulares de seguros de saúde e mais 1,2 milhões com subsistemas (ADSE, SAMS, ADM...) . No entanto, são raras as unidades de saúde que, no momento da inscrição, perguntam se a pessoa quer que lhe seja designado um clínico e a maioria nem sabe que esta opção existe.
Na prática, muitos médicos têm as listas cheias de utentes que nunca viram. “Sabe-se que um terço dos inscritos não vai ao centro de saúde”, diz o coordenador da Missão de Cuidados de Saúde Primários, Luís Pisco. Em algumas zonas do país, caso do centro de Lisboa, o número é ainda maior: “Por ano, em média, 40% a 50% da população inscrita não recorre aos serviços”, sublinha Leonor Lima das Neves. O fenómeno é ainda mais paradoxal quando se sabe que há filas de inscritos à espera de vaga. Em algumas unidades, como no Centro de Saúde de Santo Condestável (ver texto ao lado), mais de metade da população abrangida não tem médico de família.

Uma correcta distribuição poderia ser suficiente ou, pelo menos, constituir um forte impulso para a concretização da gasta promessa eleitoral. As Unidades de Saúde Familiar (USF) são a ‘jóia’ dos Cuidados Primários e já começaram a fazê-lo. Para isso, estão a ser retirados das listas de doentes de cada clínico geral todos os que não foram a uma consulta nos últimos três anos. “Com o expurgo dos ficheiros será possível dar um médico de família a cada português. Na USF Marginal (em Cascais) já retirámos das listas cerca de 10% do total de utentes”, explica o clínico André Biscaia.
O método está a ser aplicado noutras USF. “Colocamos os doentes que não aparecem há três anos numa ‘caixa’. Não os prejudica e permite aumentar a lista de doentes activos por médico de família. Em casa onde não há pão é preciso gerir melhor”, diz o presidente do Conselho Clínico do Agrupamento de Centros de Saúde de Oeiras, Carlos Canhota. Segundo o director do agrupamento, Vítor Cardoso, os ausentes são, pelo menos, 15%.

Além dos não utilizadores ou utentes esporádicos, há muitos outros nomes que também vão ser ‘riscados’ dos Cuidados Primários. “Actualmente, estão inscritos em centros de saúde 10,2 milhões de pessoas, quando a população no Continente é de 10,1. A última ‘limpeza’ foi feita entre Dezembro e Fevereiro deste ano e retirou 260 mil utentes com inscrições em mais do que um centro de saúde. Destes, 125 mil foram detectados na Região de Lisboa e Vale do Tejo e 28 mil só na capital”, revela o secretário de Estado. Segundo Manuel Pizarro, foi ainda feita uma limpeza nos ficheiros para retirar os inscritos já falecidos: 49 mil no total.

Registo de utentes

Estes são alguns dos passos para pôr em marcha o Registo Nacional de Utentes — que só permitirá uma inscrição por pessoa e deverá estar activo no final do ano. Nessa altura, o país ficará a saber pela primeira vez o número real de utentes a quem ainda falta atribuir médico de família. A questão está cada vez mais na ordem do dia com a recente corrida às reformas antecipadas por muitos especialistas, sobretudo de Medicina Geral e Familiar.

De acordo com o ministério, foram entregues desde Janeiro 500 pedidos de aposentação, 350 a 400 dos quais de clínicos gerais. Número que acresce aos 150 a 200 médicos de família que se reformam todos os anos. Há mais médicos a especializarem-se (ver quadro), mas a eventual ruptura de serviços não está excluída. Para o evitar, foi criado um regime excepcional para manter em funções os especialistas que só querem sair do SNS por receio de penalizações nas reformas.
“A solução final não está terminada, mas não será permitido contratar médicos recém-reformados fora do regime de excepção. Iremos pedir inspecções sempre que necessário”, alerta Manuel Pizarro. Em causa está a prática de contratar aposentados “à tarefa” com remunerações muito acima da tabela. Só entre Janeiro e Setembro de 2009, o Estado gastou €34 milhões com tarefeiros, mais €20 milhões do que em 2008.
Para já, nenhum dos pedidos de reforma antecipada foi ainda aceite. A avaliação demora, em média, três a quatro meses.

Três perguntas a Luís Pisco

A reforma antecipada de 350 a 400 médicos de família pode ameaçar a reforma em curso nos Cuidados Primários?
Acho que os pedidos de aposentação não vão ser tantos como se diz. Além disso, daqui a cinco anos não vai existir falta de médicos de família porque vão sair muitos médicos das universidades.

Mas, para já, continuam a existir entre 400 mil a 600 mil pessoas sem médico de família.
Os números são especulativos, devido à falta de um registo único no SNS. O problema maior está nas grandes cidades, porque muitos utentes estão inscritos no centro de saúde da área de residência e do local de trabalho.

As Unidades de Saúde Familiar são a excepção: todos os inscritos têm médico de família atribuído.
As USF conseguem ter uma cobertura superior porque chamam as pessoas. Há um trabalho intenso de todos os elementos. Temos 240 USF com três milhões de utentes e todos continuam a dizer bem — portanto este é o caminho a seguir.

Vera Lúcia Arreigoso, Joana Pereira Bastos e Cristina Bernardo Silva , semanário expresso 17.04.10

Penalizar os que não são bons

Salvador de Mello defende que é preciso «penalizar os que não são bons» . Não se pode permitir a «não qualidade»

Promover a liberdade de escolha e uma «regulação forte» são duas das propostas para reforçar a sustentabilidade do sistema de Saúde, defendeu Salvador de Mello num debate realizado recentemente no Porto.
É preciso incentivar e «premiar os melhores e penalizar os que não são tão bons», mas «é preciso assumir as consequências disso», porque «não se pode permitir a não qualidade», afirmou Salvador de Mello, num debate realizado a 25 de Fevereiro no Palacete Balsemão, no Porto, sobre o tema «Evolução dos sistemas de Saúde», em que participou também Javier Alvarez, conselheiro de Saúde da Região de Castela e Leão (Espanha). O presidente do Grupo José de Mello Saúde considerou que, em Portugal, mais cedo ou mais tarde, «tem de haver uma política de consequências quando não há qualidade».
Nas propostas que fez para resolver o problema da sustentabilidade do sistema — propostas essas, aliás, como frisou, «descomprometidas» e «despojadas de aspectos políticos» —, Salvador de Mello defendeu que a liberdade de escolha pode fazer com que as capacidades instaladas sejam mais bem aproveitadas, diminuindo as listas de espera e aumentando o acesso. O gestor defende também que a separação entre serviço público e privado deveria desaparecer. «Era muito mais importante separar financiamento e prestação do que separar público e privado», disse. A regulação «também tem de ser forte», considerou o gestor, devendo «seguir os mesmos critérios e ter os mesmos objectivos», independentemente dos intervenientes.

«Refrear a contratação»

Para Salvador de Mello, o sistema beneficiará se «refrear» o papel da contratação, reforçando o «papel concorrencial», até porque «um contratador consegue gerir bem o sistema e separar os prestadores com qualidade dos prestadores sem qualidade». E resumiu: «Em Portugal temos de evoluir em termos de contratação para que o sistema possa melhorar e maximizar a eficácia entre prestadores.»
Um outro elemento que, na visão do presidente do Grupo José de Mello Saúde, pode resolver o problema da sustentabilidade é promover maior «transparência e incentivos», apesar de alguns passos já terem sido dados. Seja como for, «deveríamos apostar numa maior transparência de resultados clínicos», defendeu Salvador de Mello, acrescentando: «As pessoas devem ser o motor da transparência e o motor do acesso à informação», e isso, «no fundo, é pretender a excelência».
Ainda a propósito da liberdade de escolha, o gestor considerou que a ADSE — Direcção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública «é um exemplo positivo e é modelo a seguir», porque «há um contratador em que existe liberdade de escolha, que pode ser exigente na contratação». Não sendo, como disse, um sistema perfeito, porque «não tem igualdade de tratamento dos prestadores, é exemplo que pode ser seguido depois de lhe serem introduzidas melhorias», acrescentou o presidente do Grupo José de Mello Saúde.

«Investigação forte»

Para Javier Alvarez, que curiosamente não seguiu o tema proposto, a promoção da investigação deve ser hoje um «investimento prioritário», mostrando que os países que estão a enfrentar melhor a crise económica «são os que têm uma investigação forte», como são os casos dos Estados Unidos e de alguns países asiáticos.
O conselheiro de Saúde da Região de Castela e Leão referiu que, em Espanha, apesar da crise, não foram reduzidas as verbas destinadas à investigação, o que «nem sempre acontece» e «é grave» não acontecer, pois, como disse, neste aspecto «nunca se recupera o tempo perdido».
Segundo o balanço que fez da situação, a Europa ocupa o segundo lugar em investigação em saúde no Mundo, embora, como disse, a décalage em relação aos Estados Unidos seja ainda muito grande. As maiores dificuldades na Europa, na sua visão, prendem-se com a falta de recursos, número de investigadores a tempo parcial, fragmentação da investigação e «falta de massa crítica». Nas contas que Javier Alvarez apresentou para a Europa (período de 2007-2013), os recursos disponíveis serão na ordem dos oito milhões de euros para os vários Estados-membros.

Investimento multiplicou

Ainda em relação a Espanha, o responsável de Castela e Leão considerou que a investigação sofreu um «enorme impulso», multiplicando seis vezes o investimento nos últimos anos, a que corresponde 2% do PIB, verba que, mesmo assim, «ainda é inferior aos níveis médios dos países da OCDE», Estados Unidos (2,65%) e Suécia (3%). Pelas suas contas, em Espanha existirá uma média de cinco investigadores por cada mil habitantes (a média da OCDE será de seis investigadores por milhar de habitantes), sendo «significativo que o sistema de Saúde espanhol ocupe dos primeiros lugares — o 7.º — no ranking que avalia os sistemas de Saúde do Mundo», disse.

Manuel Morato, Tempo de Medicina 22.03.10

Cortes na Saúde

Já começaram
Hospitais que queiram produzir mais não vão poder fazê-lo. Não há dinheiro suficiente.

OS CONSTRANGIMENTOS orçamentais na Saúde estão a obrigar os hospitais públicos a ser contidos nas suas previsões de produção de consultas e cirurgias para 2010. Com apenas 50 mi1hões de euros mais do que no ano passado, num orçamento de 8,5 mil milhões, a ordem é gastar o menos possível. E menos ainda que em 2009, de preferência.
O novo modelo de financiamento dos hospitais - com base no qual o Ministério da Saúde está já a negociar os contratos-programa – impôs já uma medida drástica: reduziu os preços referência dos serviços prestados, que servem de base ao financiamento dado pelo Ministério a cada hospital

Para grandes estabelecimentos públicos de saúde, como o Garcia de Orta, em Almada, o Amadora Sintra, o Centro Hospitalar de Trás-os-Montes ou os hospitais de Faro e Évora, a redução foi significativa: menos 25% do que foi pago em 2009 por urgência; menos 38% nas primeiras consultas; menos 33% nas segundas; e menos 9,7% nos internamentos.
Esta redução de preços acontece, explicou ao SOL uma fonte do sector, porque o grupo dos hospitais de maior dimensão – onde os serviços prestados custam caro ao Ministério – emagreceu consideravelmente, ficando limitado aos hospitais universitários e pouco mais.

Apertar o cinto

Ora, recebendo menos por consultas cirurgias, internamentos e urgências, mas gastando o mesmo ou mais, estes hospitais vão ser obrigados a apertar o cinto. De uma forma drástica - «Este modelo cria uma situação de inviabilidade económica». Admite um gestor hospitalar.
E esta consequência vai começar já a sentir-se na negociação dos contratos-programa com o Ministério – onde está definido o que cada hospital, em cada especialidade, deve fazer. Em função das necessidades da população e dos programas em curso.
Alguns dos estabelecimentos referidos, como o Amadora Sintra, o Centro Hospital de Trás-os-Montes ou o hospital de Espinho. Tinham já preparado planos de aumento de produção - ao nível, sobretudo, das cirurgias e das primeiras consultas - que com esta nova situação, deixam de ser possíveis de cumprir.
E nos casos em que, como o Amadora Sintra, o objectivo era potenciar os resultados positivos conseguidos em 2009, aumentando mais a produção e tornando mais eficiente o hospital, a meta planeada para 2010 fica ainda mais impraticável.
O problema, segundo explicou ao SOL uma fonte do sector, é que, «se o Ministério da Saúde assinasse o contrato-programa com o Amadora Sintra, nos termos em este hospital o pretendia, ia ter de dar-lhe mais 25 milhões de euros do que ano passado, Ou seja, metade do que a Saúde recebe a mais neste orçamento, relativamente a 2009, só para um hospital».

Partos transferidos

Mas os cortes não se ficam por aqui. Recentemente, a Administração Regional de Saúde (ARS) de Lisboa autorizou o Hospital de Cascais – que está ser gerido pelo grupo privado HPP- a aumentar a capacidade da sua maternidade. Uma decisão que implica que Cascais passará a receber partos que , até agora, eram realizados no Amadora Sintra e no São Francisco Xavier.
Esta redução, no caso do Amadora Sintra, por exemplo, representa menos 740 partos e menos nove milhões de euros por ano sendo que os preços de referência destes serviços, de acordo com o novo modelo de financiamento, também baixaram. Ou seja, o hospital perde por receber menos por acto praticado e por ver reduzida a dimensão do seu serviço.
«O São Francisco Xavier fez um investimento enorme na sua maternidade e agora fica com menos partos? É difícil compreender este tipo de reorganização dos serviços», questiona, um médico daquele hospital.

O clima de tensão entre os gestores hospita1ares mantém-se. Na ARS do Norte, o novo modelo de financiamento demorou a ser apresentado aos hospitais, precisamente por causa do impacto negativo que ele vai ter sabre a maior parte dos estabelecimentos da região. A ARS tentou reverter a situação nalguns caos, mas até agora não conseguiu.
O director do Amadora Sintra, Artur Vaz – que escreveu uma carta à ministra da saúde muito crítica sobre o novo modelo – reuniu-se esta semana, com a ARS de Lisboa, para tentar o mesmo. Não há ainda resultados dessa negociação.

Graça Rosendo, Sol, 05.02.10.

APS, seguros de saúde

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
As reformas em curso no SNS poderão permitir a obtenção de ganhos de eficiência, e o abrandamento do crescimento da despesa pública com Saúde. A evolução do SNS será decisiva para o futuro papel dos seguros privados de saúde, pelo que recomendamos que:

1 > se acompanhe atentamente as reformas em curso nos cuidados primários, em particular a criação de um crescente número de Unidades de Saúde Familiar, de forma a verificar se a actual insuficiência de oferta, que impede uma parte significativa da população de ter um médico de família, é resolvida por esse meio. Caso contrário, dada a importância dos cuidados primários enquanto alicerces do sistema de saúde, será necessário redimensionar a oferta, para garantir o acesso a toda a população, e permitir a escolha entre os vários prestadores;

2 > se acompanhe atentamente as reformas em curso no sector hospitalar. Será interessante avaliar, em particular, a evolução dos hospitais EPE e em regime de parcerias público-privadas, quer em termos dos gastos envolvidos, quer da qualidade dos serviços, quer da satisfação dos doentes. Por outro lado, a imposição de percursos de referenciação e consequente garantia de procuras cativas para os vários hospitais opõem-se efectivamente ao princípio da liberdade de escolha individual. Existe, por isso, espaço para o desenvolvimento de trabalhos no sentido de melhor compreender como pode ser introduzida maior concorrência no sector hospitalar, com o consequente alargamento da liberdade de escolha.
A introdução de novos medicamentos e tecnologias no mercado da Saúde é cada vez mais rápida e, regra geral, implica custos acrescidos. Em Portugal, a avaliação custo-benefício de novos medicamentos, anterior à decisão de comparticipação, ou não, pelo SNS, é já uma realidade. No entanto, seria desejável alargar esta prática a novas tecnologias e, em particular, a novas formas de diagnóstico e terapêutica providenciadas pelo SNS. Naturalmente, os resultados destes estudos de avaliação seriam também de extrema utilidade para os prestadores privados, para os subsistemas, e para os seguros privados de saúde. Neste sentido, recomendamos que:

3 > seja criada uma instituição especializada no processo de avaliação económica de novas tecnologias com comprovado valor terapêutico, à semelhança do que tem vindo a ser feito noutros países.
A verificar-se a tendência prevista para os gastos (públicos e totais) com Saúde, tudo indica que, mesmo após a conquista dos possíveis ganhos de eficiência, e garantida a efi ciente utilização dos recursos disponíveis, o SNS, tal como o temos hoje, não será capaz de dar resposta às necessidades da população. Se assim for, será necessário definir novos caminhos. Haverá então necessidade de alargar os recursos disponíveis para a Saúde (aumentando os impostos, ou criando novas fontes de financiamento), e/ou reduzir a cobertura do SNS, limitando a abrangência do leque de serviços assegurados, e/ou reduzir a cobertura do SNS, limitando a população coberta (seguindo, por exemplo, critérios de rendimento).
À medida que o SNS for recuando (mesmo não sendo posto em causa o seu carácter universal), pela incapacidade de dar resposta a crescentes necessidades e expectativas, o sector privado e os seguros de saúde vão ganhar um peso que hoje não têm. Note-se, de resto, que esta tendência não é especificamente portuguesa, sendo sentida noutros países cujo sector da Saúde assenta essencialmente num serviço nacional de saúde. É de realçar que a prestação privada, por si só, não põe em risco a equidade do acesso, desde que seja feita no quadro de um serviço de cobertura universal.
Para que este aumento da concorrência não ponha em causa a qualidade dos serviços prestados e o estado de saúde da população, há que garantir que os cuidados de saúde obedecem a padrões adequados de qualidade, quer processual, quer clínica. Apesar da Lei de Bases da Saúde prever a necessária sujeição ao licenciamento, muitas áreas de intervenção estão ainda por regulamentar e, mesmo em áreas já regulamentadas, grande parte dos prestadores não detém licença de funcionamento. Ora, este problema não se limita ao funcionamento do sector privado puro. De facto, a não certificação do cumprimento dos parâmetros de qualidade, na medida em que afecta os prestadores privados de cuidados de saúde, afecta também o SNS, que com eles estabelece convenções.
Da mesma forma, afecta também os subsistemas de saúde e os seguros privados, que neles assentam em larga medida para garantir a oferta de serviços aos respectivos beneficiários. Nesse sentido, recomendamos que:

4 > se regulamente todo o sector e se definam as condições necessárias para a obtenção de licenças de funcionamento, estabelecendo ainda períodos-limite para a sua aplicação, para que todos os prestadores - públicos, privados e sociais – passem a trabalhar em condições de igualdade.
Quanto tiverem sido regulamentadas todas as áreas de intervenção, tornar-se-á possível repensar as convenções entre o SNS e entidades privadas. Nesse sentido, recomendamos que:

5 > sejam publicados os clausulados tipo para todas as áreas convencionadas para as quais ainda não existem, de forma a que seja possível “reabrir” as convenções.
Há também que avaliar de forma sistemática os vários prestadores – público, sociais e privados - em termos dos seus resultados. Nesse sentido, recomendamos que:

6 > seja promovida a acreditação dos prestadores de cuidados de saúde, e seja feita regularmente uma avaliação de desempenho.
A Entidade Reguladora da Saúde deverá ter um papel fundamental no acompanhamento deste processo. Nesse sentido, recomendamos que:

7 > a Entidade Reguladora da Saúde acompanhe as condições em que os cuidados de saúde são oferecidos por cada prestador. Combinando estas informações com os preços praticados por cada um, poder-se-ão produzir avaliações de custo-benefício, orientadoras de políticas a seguir.
Enquanto o sistema de saúde português se encontrar organizado em redor de um Serviço Nacional de Saúde universal, geral, e tendencialmente gratuito, o espaço para o mercado dos seguros privados de saúde aumentar será, necessariamente, limitado. A julgar pela análise dos sistemas de saúde de outros países, é possível que a abrangência dos seguros de grupo se alargue ainda um pouco em Portugal. Os seguros individuais, pelo contrário, deverão já ter atingido (ou estar quase a atingir) o ponto de saturação.
A ser assim, para que o crescimento deste mercado seja possível, haverá que conquistar uma outra procura, actualmente coberta, ou não, pelo SNS. Nesse sentido, recomendamos que:

8 > se desenvolvam estímulos (fiscais ou outros) para que as empresas ofereçam seguros de grupo aos seus colaboradores;

9 > as seguradoras vão ajustando a idade máxima para subscrição de seguros em função da evolução demográfica do país;

10 > as seguradoras avaliem a viabilidade de diversificação dos seus produtos, procurando atrair nichos de população que, actualmente, não estão cobertos por seguros privados;

11 > as seguradoras avaliem a viabilidade de diversificação dos seus produtos, procurando incluir áreas de prestação que tradicionalmente não estão cobertas por seguros privados. Áreas a analisar são, por exemplo, o alargamento do reembolso dos co-pagamentos na compra de medicamentos, e a cobertura de doenças catastróficas e de cuidados continuados;

12 > as seguradoras, bem como os grupos prestadores privados a elas associadas, procurem conquistar um papel de maior destaque no seio do SNS, nomeadamente através de novos hospitais em regime de parceria público-privada, com gestão clínica atribuída à entidade gestora das unidades.
Uma possível situação de opting-out e criação de seguro(s) alternativo(s) ao SNS - em que o Estado continue a garantir que toda a população tem acesso à cobertura pública, se assim o desejar, e assuma a responsabilidade de um pagamento capitacional adequado ao segurador alternativo por cada pessoa que transite do seguro público -, não prejudica a equidade, e pode mesmo melhorar a efi ciência e a qualidade dos serviços prestados. Nesse sentido, recomendamos que:

13 > o sector segurador estude cuidadosamente a possibilidade de implementação, a prazo, de opting-out do SNS, com a criação de seguro(s) privado(s) alternativo(s) ao seguro público e, a revelar-se interessante, defina as condições em que tal poderá ser feito, e desenvolva actividades de sensibilização para esta alteração estrutural no sistema de saúde.
Não havendo alterações significativas, pelo menos no curto prazo, no sistema de saúde português, a procura disponível para os seguros privados está naturalmente limitada. Poderá, por isso, haver interesse em “importar” procura de países europeus (e não só) com níveis de rendimento mais elevados do que Portugal. Para tal, poderá ser desenvolvida a relação entre a Saúde e o Turismo, para o qual Portugal tem excelentes condições e infraestruturas subaproveitadas, em particular fora das épocas altas. Nesse sentido, recomendamos que:

14 > as seguradoras (em particular, aquelas que tenham âmbito internacional) desenvolvam produtos em parceria com seguradoras localizadas nesses países, de forma a que estas ofereçam aos seus clientes a possibilidade de, em caso de doença, receberem os cuidados necessários (nomeadamente, cirurgia em ambulatório), e passarem o período de recuperação, em Portugal.
Para além do corpo principal do estudo, foram ainda desenvolvidos alguns trabalhos adicionais, sobre temáticas concretas com potencial impacto no desenvolvimento do sector segurador na área da Saúde, por especialistas de cada área. Apresentam-se de seguida as principais conclusões de cada um destes trabalhos

APS, OS SEGUROS DE SAÚDE PRIVADOS NO CONTEXTO DO SISTEMA DE SAÚDE PORTUGUÊS, Novembro 2009

Médicos exigem aumento salarial

na Ordem dos 1.700 euros
Ministra insiste em alargar horário das 35 para as 40 horas. Sindicatos estão abertos a negociar mas primeiro querem ver a nova tabela salarial.

As negociações entre os sindicatos dos médicos e o Ministério da Saúde para a conclusão do acordo colectivo de trabalho arrancaram terça-feira ao final do dia, com a ministra a insistir no alargamento do horário dos médicos das 35 para as 40 horas semanais. Os dirigentes sindicais estão dispostos a negociar este ponto mas querem esperar para ver primeiro a nova tabela salarial que está a ser ultimada pela ministra Ana Jorge. Os médicos exigem salários idênticos aos dos juízes e dos professores universitários.
Na prática, isso significaria uma subida salarial para os médicos em início de carreira da ordem dos 1.700 euros. É que, comparando as tabelas salariais dos médicos e dos professores universitários referentes a 2009, verifica-se que, enquanto um médico especialista a trabalhar no Estado (assistente) em início de carreira ganha 1.854 euros brutos, um professor universitário na mesma situação (professor associado sem agregação) recebe 3.601 euros, indica o sindicato.
A nova tabela salarial dos médicos ainda está a ser ultimada pelo Ministério da Saúde e, segundo Paulo Simões, do Sindicato dos Médicos Independentes (SIM), a ministra Ana Jorge garantiu, na reunião de terça-feira, que estaria pronta para discussão no final do mês.
Segundo o médico, os sindicatos “estão dispostos a negociar” o alargamento dos horários “mas tudo depende do enquadramento na nova tabela salarial”.
O presidente do SIM, Carlos Arroz, defende ainda que a colocação dos médicos na tabela remuneratória “deve ser feita em função da diferenciação académica superior”.
“Nesta matéria ninguém tem mais diferenciação que os médicos”, salienta Carlos Arroz, criticando as disparidades entre os salários dos médicos e os dos juízes e professores universitários, quando os primeiros têm uma formação académica muito mais exigente. Segundo conta, o curso de Medicina dura seis anos, ao que se segue mais um ano de internato e mais três a seis anos de especialidade, o que dá um total de 10 a 13 anos para início de carreira como assistente.
Por sua vez, os juízes têm cinco anos de curso e três de Centro de Estudos Judiciários, ou seja, um total de oito anos para começar a julgar. Já os professores universitários têm quatro a cinco anos de curso, mais três anos de doutoramento, perfazendo um total de sete a oito anos de estudo para ser professor universitário.
Por sua vez, Paulo Simões acrescenta que “mais de 20% de médicos” nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde são recrutados por contrato individual de trabalho, com salários mais elevados aos dos contratados directamente pelo Estado.
Os médicos com contrato individual (Código do Trabalho) começam a carreira a ganhar “entre 2.500 e 3.500 euros”, o que agrava as diferenças salariais entre o pessoal clínico, sublinhou Paulo Simões.
Contactado pelo Diário Económico, o Ministério da Saúde apenas refere que “está a ponderar devidamente as questões” suscitadas pelos sindicatos. A próxima reunião é dia 9 de Fevereiro.
■Denise Fernandes com C.D. DE 21.01.10

EM CIMA DA MESA:
● Serviços mínimos a assegurar em caso de greve dos médicos é um dos pontos que ainda vai ser negociado entre sindicatos e Ministério da Saúde.
● A adaptação do novo sistema de avaliação de desempenho (SIADAP) aos médicos é outra das matérias que está ainda em cima da mesa. Os sindicatos querem um sistema adaptado às especificidades da carreira.
● A negociação sobre o novo sistema de carreiras dos médicos foi fechada, com acordo dos dois sindicatos (SIM e FNAM), ainda na anterior legislatura.

Novas prioridades

Foi publicado há dias pela OCDE o panorama da saúde nos países desta organização, utilizando informação até 2007. Alguns jornais portugueses sublinharam o bom desempenho das contas da saúde no nosso país na década de 1997-2007, quer em relação aos gastos per capita (2150 dólares, para uma média de 2984), quer ao crescimento dos gastos com a saúde no mesmo período (2,9 por cento de crescimento anual, para uma média de 4,1 por cento).
Sim, são boas notícias, porque os gastos com a saúde devem atender ao crescimento (positivo ou negativo) da riqueza do país e à sua situação financeira. Desengane-se quem pensar que a saúde é um sector autónomo, independente da capacidade que um país tem de angariar receitas para pagar as despesas da saúde. Esta afirmação ainda é mais incisiva para países com um serviço nacional de saúde, ou seja, onde o Estado assume um papel central no financiamento e na prestação dos cuidados de saúde, como é o caso de Portugal.
Portanto, são boas notícias para o Serviço Nacional de Saúde (SNS), que pode ser defendido por muitas formas, mas uma das mais importantes é fazer com que o crescimento dos gastos não torne incomportável a manutenção do SNS como serviço universal, ou seja, para todos os cidadãos, e tendencialmente gratuito.

Mas as melhores notícias situam-se fora do âmbito financeiro. Na União Europeia, só três países apresentaram, em 2006, melhores resultados do que Portugal em relação à mortalidade infantil. E quando visitamos o nosso passado, podemos comparar o último valor conhecido (3,3 mortes por 1000 nados vivos, em 2006, para uma média comunitária de 4,0) com o valor de 1970 (55,5 mortes, em Portugal, para uma média comunitária de 24,3). Esta situação é também apontada pela Organização Mundial de Saúde como excepcional, sendo Portugal um dos poucos países do mundo onde as taxas de mortalidade em crianças com menos de cinco anos se situam agora em menos de um quinto do que estavam há trinta anos.
Mesmo em indicadores em que tradicionalmente estamos menos, bem como é o caso da esperança de vida à nascença, o valor de 2006 (78,9 anos) já é melhor do que a média comunitária (78,8); vivemos hoje, em média, mais 12 anos do que em 1970.

Mas os bons resultados na saúde não nos podem fazer esquecer a nossa principal debilidade: as desigualdades no acesso aos cuidados de saúde.
E as desigualdades em saúde podem-se agravar em consequência da crise económica sentida, em especial, desde o final de 2008; a situação económica e financeira do país não só pode limitar a afectação de verbas para a saúde, como exigir do sector mais e melhores respostas para uma população com uma maior taxa de desemprego, maior precariedade na relação laboral e menores rendimentos. As desigualdades sociais poder-se-ão acentuar e com elas trazer para o campo da saúde problemas acrescidos, nomeadamente maiores dificuldades sentidas pelos grupos sociais mais vulneráveis em ultrapassar barreiras financeiras de acesso aos cuidados de saúde.
Por isso novas prioridades devem ser colocadas na agenda política.
Em primeiro lugar, o combate às desigualdades deve reforçar-se como uma prioridade política fundamental; aliás, os países que conseguem melhores resultados em saúde são os que apresentam menores desigualdades na oferta de cuidados – com os recursos humanos na saúde a ocupar um lugar central – e na procura de cuidados, com enfoque no controlo das listas de espera e na contenção do peso das despesas com medicamentos nos orçamentos familiares.
Em segundo lugar, é necessária uma abordagem da Saúde em todas as políticas que permita o desenvolvimento de intervenções focadas na identificação dos factores que influenciam a saúde das populações, no pressuposto de que a saúde das populações não é apenas o resultado da actividade do sector da saúde, mas é também determinada por variados factores socioeconómicos.
Em terceiro lugar, os serviços devem caminhar no sentido da integração e da continuidade de cuidados, de forma a permitir respostas mais adequadas aos problemas das pessoas, mas também melhores níveis de eficiência, quer na relação entre cuidados primários e hospitalares, quer na relação da saúde com o apoio social.
Em quarto lugar, o sistema de saúde exige melhor governação na saúde, no que respeita ao desempenho do sistema, à prestação de cuidados, à afectação dos recursos e ao respeito pelos direitos e legítimas expectativas das pessoas.
A transparência e a prestação de contas devem ser uma rotina dos governos, bem como a avaliação dos seus sistemas de saúde, a gestão da qualidade e a definição de incentivos com vista à melhoria do desempenho dos prestadores de cuidados de saúde.
Em quinto lugar, a formação de profissionais de saúde é um vector no desenvolvimento das políticas de saúde, devido ao elevado grau de especialização dos profissionais e por se tratar de um sector de mão-de-obra intensivo. Deve colocar-se, por isso, a questão da formação de recursos humanos para a saúde, reforçando a qualidade que se espera da prestação de um profissional de saúde e o respeito na relação com os doentes, mas também com o objectivo de melhorar o desempenho do sistema através da optimização do skill-mix.
Em sexto lugar, importa apoiar, de forma consistente, a disseminação das tecnologias de informação e comunicação na saúde, com particular destaque para a integração da informação dos utentes. As tecnologias de informação e comunicação podem oferecer importantes contributos para a coordenação e integração nos vários níveis de cuidados, nomeadamente no que respeita à comunicação entre as partes e, mais concretamente, no que respeita à comunicação da informação ao utente.
O grande desafio do sistema de saúde, em Portugal, é, pois, o de encontrar a combinação virtuosa entre continuar o ritmo de melhoria dos níveis de saúde registados nos últimos anos, com as reformas necessárias para garantir a manutenção de um serviço nacional de saúde financeiramente sustentável.

Jorge Simões, JP 11.01.10

Inteligência "on head"

foto DN

Reagi às primeiras notícias, do terrível incidente ocorrido no Serviço de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria, em silêncio. Durante longas horas, equacionei o sofrimento dos doentes e das suas famílias. Imaginei a ansiedade dos colegas oftalmologistas e avaliei o abalo psíquico causado aos profissionais honestos e competentes que trabalham nessa prestigiada unidade de saúde.

Partilhei a dúvida dolorosa de todos os doentes que necessitam de fazer injecções intra-oculares. Os médicos em quem confiavam passaram a ser tratados como irresponsáveis, os administradores como incompetentes e mal formados e o maior hospital do país como lugar de crime. Senti, momentaneamente, a saúde do meu país à deriva! Os salvadores da Pátria calçavam sapatos de ballet, para, em pontas, falarem mais alto.

Teria tido pena deste país se não o conhecesse há 58 anos!
Mas não tive. E, na primeira oportunidade que se me apresentou, falei do que sei fazer e da experiência que adquiri ao longo de uma actividade cirúrgica vivida com grande intensidade e quase sempre off label. Pensei nos "meus doentes", no Rui, na Ivone, na Anabela, na Maria Ana e em todas as outras crianças e adultos que tenho o privilégio de tratar. Nos que me compreendem, nos que confiam em mim e me dizem "por favor, decida o doutor!".

Hoje, ainda em período de tempestade, decidi manter agendados 10 doentes para tratamento com "Avastin". Estava preparado para ouvir as dúvidas, as perguntas, as certezas e constatar as hesitações. Nada disso aconteceu... nem uma pergunta, nem uma hesitação. "Eu confio em si, doutor... por favor trate-me."
Raras vezes as doenças oculares acompanham quadros clínicos complexos, que evoluam com doença psíquica. Por isso, os nossos doentes conservam a inteligência on head. Uma relação doente/médico honesta e competente é um pilar muito forte para a cura. Um doente pode aceitar que um médico erre, mas nunca aceitará que minta ou que o deixe no convés que se afunda, enquanto salta, apressadamente, para um qualquer salva-vidas.

Tenho a certeza de que os profissionais do Hospital de Santa Maria serão surpreendidos e ficarão muito orgulhosos pela confiança, progressivamente mais forte, dos seus doentes e familiares. A política de verdade, a competência profissional e a humanidade que se sentem pulsar nesta unidade de saúde far-nos-á sentir que este é um hospital de todos nós. Aos outros, que Deus lhes perdoe, e lhes aconselhe um qualquer santo que lhes "injecte um qualquer medicamento no cérebro", enquanto tiverem uma cegueira curável e a inteligência off head.

António Travassos, JP 29.07.09

PNPCDO

Pedro Pimentel apresenta critérios de inclusão na referenciação hospitalar
Privados podem integrar rede oncológica

O coordenador Nacional para as Doenças Oncológicas quer estabelecer requisitos para a integração das unidades na rede nacional de referenciação hospitalar de Oncologia e defende que estes têm de ser cumpridos tanto pelo público como pelo privado.
Para Pedro Pimentel, mais do que definir critérios meramente contabilísticos para a integração de uma unidade na futura rede nacional de referenciação hospitalar em Oncologia, o importante «é estabelecer critérios específicos para as diferentes unidades terapêuticas, em cada um dos níveis terapêuticos».
O coordenador Nacional para as Doenças Oncológicas, que falava, no passado dia 7, no VII Congresso Português de Psico-Oncologia, realizado no Instituto Português de Oncologia de Lisboa, apresentou os principais objectivos do Plano Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Oncológicas (PNPCDO) e da necessidade de reorganização da rede de referenciação oncológica, cujo primeiro esboço de 2002 não passou do papel.
Agora, atendendo às novas realidades, nomeadamente aos «novos hospitais», à constituição dos «centros hospitalares» e à «actividade crescente dos privados» na área assistencial oncológica, é necessário um novo olhar para a rede e ponderar mesmo a «eventual» integração do sector privado.

Pedro Pimentel explicou ao «Tempo Medicina» que «era importante avaliar a qualidade dos cuidados prestados a nível privado, e também a nível público», e exemplificou com a Radioterapia, que «já tem uma actividade significativa no privado». Na sua opinião, «é necessário utilizar critérios de avaliação e de acompanhamento da actividade, em termos de segurança das instalações e dos cuidados aos doentes, mas também na qualidade dos tratamentos prestados», o que deve ser aplicado tanto «ao público como ao privado».
«Os doentes têm o direito de saber como são tratados e os padrões de avaliação da instituição que os trata», mas «neste momento não existe essa transparência», frisou o responsável.
No encontro, Pedro Pimentel referiu que «um aspecto importante que poderá ser considerado pivot de todo o processo» é uma rede regional que aposte na «descentralização de cuidados» e na «proximidade de atendimento». Para a integrar, as unidades terão de garantir «qualidade assistencial», demonstrar «competência técnica», garantir «o acesso a meios complementares de diagnóstico», comprometer-se com o registo e avaliação e estabelecer a «multidisciplinaridade de cuidados».
Importante será também «a ligação com a rede nacional de cuidados paliativos», assim como «com centros mais diferenciados».
Até porque, como defendeu o responsável, haverá lugar à «concentração de recursos sempre que necessário», de modo a que as unidades mais diferenciadas desenvolvam «maior competência e maior aptidão» para tratar «as situações mais raras», já que isso se pode reflectir «na obtenção de melhores resultados no tratamento».

Prioridades nos programas de rastreio
Outra das prioridades do PNPCDO é a prevenção e, nesta área, enquadram-se os programas de rastreio dos vários tipos de neoplasias, sendo que o principal enfoque será para os cancros da mama, do colo do útero e do cólon e recto.
Pedro Pimentel explicou que o programa de rastreio do cancro da mama «não abrange todo o território» e, como tal, é premente «alargá-lo», sendo que se prevê que este método preventivo tenha uma cobertura nacional «até final de 2010».
Não obstante, é igualmente fundamental que se faça uma «avaliação do impacte do rastreio», no sentido de perceber os resultados a que este levou na redução da mortalidade.
Quanto ao rastreio do carcinoma do colo do útero, para além dos já existentes na região Centro e no Alentejo, o responsável mencionou que «está em fase de arranque» um procedimento semelhante desenvolvido pela Administração Regional de Saúde do Norte e adiantou que conta que a ARS de Lisboa e Vale do Tejo inicie este rastreio em 2009.
Por hora, apenas a região Centro tem em «fase de arranque» um «programa-piloto» para o rastreio do cancro do cólon e recto.

Plataforma única «não é necessidade imperiosa»
Lembrando que um dos objectivos do novo PNPCDO é a vigilância epidemiológica, o coordenador mencionou o papel fundamental dos registos oncológicos regionais nesta matéria. Serão estas ferramentas que permitirão «obter registos de incidência e de prevalência» das várias patologias, assim como fornecerão dados detalhados» sobre as diversas neoplasias, os quais apoiarão os programas de rastreio.
Confrontado pelo «TM» com as diferentes formas de recolha dos três registos — Norte, Centro e Sul —, Pedro Pimentel disse que «o facto de o Norte e o Centro não disporem da mesma plataforma [o ROR-Sul têm uma plataforma agregadora da informação] não lhes retira menos qualidade».
«Uma plataforma única não é uma necessidade imperiosa», deve é ser feito um registo de qualidade, esse sim o objectivo final dos registos, disse o responsável. A par disso, deve «haver a possibilidade de integração dos dados» dos diferentes registos para se chegar depois a uma «perspectiva nacional e falarmos todos a mesma linguagem», acrescentou.
Quanto às estratégias para melhorar a quantidade e a qualidade da informação, Pedro Pimentel entende que compete aos registos «definir» essas metodologias.
Em suma, sintetizou, a prioridade da agenda oncológica é ter registos que sejam «fiáveis, robustos e detalhados», para dar um «conhecimento real da situação oncológica nacional».

Rita Vassal, Tempo de Medicina, 17.11.08

Trinta anos de SNS

Quanto menos sustentável financeiramente for o SNS, mais forte será a pressão sobre a sua sustentabilidade políticaEmbora a Lei do Serviço Nacional de Saúde só tenha sido aprovada em 1979, os seus fundamentos logísticos foram lançados em 1977 e 1978, nos primeiros dois governos constitucionais (Mário Soares), mediante a autonomização dos serviços médico-sociais da Previdência social e a sua abertura a todos, independentemente da sua inscrição na Segurança Social. Estava assim criado um serviço de saúde público universal, característica essencial do SNS estabelecido na Constituição de 1976.

Como mostra o recente livro do ex-ministro António Correia de Campos, Reformas da Saúde - que, além de uma louvável prestação de contas, constitui também um verdadeiro louvor ao SNS -, a criação do sistema público de saúde universal, geral e fundamentalmente gratuito foi responsável por uma verdadeira revolução nas condições de saúde dos portugueses, colocando o país na linha da frente internacional em diversos domínios, designadamente na diminuição da mortalidade infantil.
Todavia, o êxito global do SNS não pode desvalorizar as suas continuadas limitações e deficiências. Basta recordar o persistente défice em matéria de cuidados primários e de cuidados continuados, bem como a incapacidade de resposta em várias especialidades (saúde oral, oftalmologia, cardiologia, etc.), sem esquecer as crónicas listas de espera para consultas e cirurgias em outras tantas. Por isso, o SNS continua a necessitar de investimento na superação das suas insuficiências, a par da resposta às novas necessidades criadas pelas actuais condições demográficas (nomeadamente o envelhecimento da população) e pela sofisticação e pelos custos dos novos meios de diagnóstico e de tratamento.
Três décadas depois da sua concepção e criação, o SNS enfrenta dois desafios cruciais à sua sobrevivência. O primeiro tem a ver com a sua sustentabilidade financeira. O segundo respeita à sua sustentabilidade política. Como se verá, o segundo depende essencialmente do primeiro.

Ao longo do tempo, as despesas de saúde não cessaram de aumentar, tendo crescido bem acima do crescimento do PIB e da despesa pública global. Comparativamente, Portugal encontra-se já acima da média dos países europeus quanto ao peso relativo das despesas públicas em saúde. Mesmo que ainda haja alguma margem de crescimento da receita consignada ao SNS, doravante as despesas orçamentais com a saúde não podem continuar a aumentar ao ritmo do passado, sob pena de insustentabilidade financeira. De resto, excluída a solução de fazer participar os utentes nos custos dos cuidados de saúde no momento da sua prestação - por ser uma solução contraditória com a filosofia do nosso sistema de saúde -, o aumento de receitas só poderia passar pelo aumento dos impostos ou pela criação de um seguro de saúde obrigatório complementar.
Por isso, o aumento da capacidade de resposta do SNS e a obtenção dos necessários "ganhos em saúde" têm de passar essencialmente pela melhor utilização dos recursos disponíveis. As medidas tomadas nesta legislatura mostram como se pode fazer muito mais com os mesmos recursos, mediante a moderação dos gastos excessivos, a racionalização da oferta e os ganhos de eficiência na gestão. Com essas medidas conseguiu-se o milagre da contenção das despesas dentro da previsão orçamental, isto apesar dos inegáveis ganhos de saúde ao longo destes três anos.

Mas essa via está longe de esgotada. O SNS continua a padecer de um enorme défice de eficiência e de produtividade. Produz menos do que devia, com os recursos humanos e financeiros de que dispõe. Há capacidade instalada mas subutilizada; há redundância de meios em muitos aspectos; há gente a mais, a ganhar de mais para o que produz. Importa continuar a apostar na racionalização de meios, no aproveitamento da capacidade, na avaliação e remuneração pelo desempenho.
Descontados os "custos de interesse geral" que o sobrecarregam, como as urgências, a formação profissional, a cobertura integral do território, etc. - que aliás devem entrar na equação do seu financiamento -, o SNS tem de ser competitivo com o sector privado quanto aos custos dos cuidados que presta. De outro modo, será preferível a sua contratação externa.
Mais complicada é a questão da sustentabilidade política do SNS.
Não tendo o SNS gozado inicialmente do apoio da direita política - que não votou a favor da sua criação (oposição do CDS e a abstenção do PSD) e que mais tarde haveria mesmo de tentar revogá-lo (1982), operação travada pelo Tribunal Constitucional -, a verdade é que, com a implantação do SNS no terreno e o seu sucesso, o PSD acabou por se tornar seu defensor, contando-se alguns ministros da saúde seus, como Leonor Beleza, Paulo Mendo e Luís Filipe Pereira, entre os bons ministros da Saúde do país ao longo destes 30 anos.
Todavia, tudo indica que, sob pressão das ideias neoliberais contra a provisão pública de serviços sociais universais, as coisas estão a mudar nesta matéria, não havendo nenhuma garantia de manutenção do compromisso do PSD, e da direita em geral, com o SNS. Multiplicam-se nessa área as declarações de maior abertura da saúde ao sector privado, aliás em consonância com a velha reivindicação deste no sentido da "liberdade de escolha do prestador", transformando o SNS essencialmente num sistema de financiamento público de cuidados de saúde privados. Fácil é ver que com essa mudança de filosofia o serviço público deixaria de ser tendencialmente universal, ficando crescentemente reduzido à prestação de cuidados para os pobres (que não poderiam suportar os custos dos "extras" no sector privado) e para as regiões do interior (sem procura suficiente para atrair os prestadores privados).
Como é bom de ver, quanto menos sustentável se tornar financeiramente o SNS, mais poderosa se torna a pressão sobre a sua sustentabilidade política.

Vital Moreira, JP 30.09.08

Saúde: do serviço ao negócio

O modo como está a ocorrer a transformação da saúde, de serviço público em negócio lucrativo, é escandaloso, inconstitucional e certamente violador do direito dos cidadãos à saúde. O que se passa é caso único nos países de desenvolvimento comparável ao nosso.

Alguns exemplos bastarão para dar conta da gravidade da situação. Recentemente a Ministra da Saúde convocou todos os diretores de serviços públicos de reprodução assistida, no sentido de lhes criar as condições financeiras e humanas para aumentar significativamente a oferta pública destes serviços. Todos, exceto um, recusaram a oferta, sob vários pretextos e por uma só razão: todos eles dirigem serviços privados de reprodução assistida e não queriam que os serviços públicos lhes fizessem concorrência.

Outro exemplo, ainda mais perturbador. Um determinado hospital público decidiu aumentar a oferta de serviços especializados para corresponder às solicitações crescentes dos cidadãos. Pois viu esta decisão contestada nos tribunais pelo setor empresarial hospitalar com o fundamento de que, ao expandir os serviços públicos, estavam pondo em causa as legítimas expectativas do setor privado quanto à sua expansão e lucratividade.

Apesar de um tal propósito bradar aos céus, há juristas de renome dispostos a dar pareceres eloquentes a favor dos queixosos e só nos resta esperar que os nossos tribunais façam uma ponderação de interesses à luz do que determina a Constituição e decidam corretamente.

Terceiro exemplo. Contra o parecer da Ministra da Saúde, o Ministro das Finanças autorizou um acordo entre um hospital privado, pertencente ao Grupo Espírito Santo, e a ADSE (Direção de Proteção Social dos Funcionários e Agentes da Administração Pública), com o objetivo de, com o novo fluxo de doentes, viabilizar um hospital em dificuldades. O dinheiro gasto nesse acordo não poderia ter sido aplicado, mais eficazmente, na expansão dos serviços públicos? A ironia da história é que, pouco tempo depois, os jornais anunciavam em primeira página que os utentes da ADSE estavam a ser preteridos no referido hospital por a ADSE pagar pior.

Estes três exemplos são ilustrativos do ataque cerrado a que está sendo sujeito o Serviço Nacional de Saúde e do poder político que o setor privado já adquiriu entre nós. A atividade empresarial no domínio da saúde é uma atividade legítima, mas deixará de sê-la se interferir com o direito à saúde gratuita constitucionalmente consagrada. Imagina-se que a Polícia Judiciária pudesse ser accionada em tribunal por, ao desenvolver os seus serviços de investigação, violar as legítimas expectativas dos detectives particulares.

A destruição do SNS esteve até agora a cargo dos governos do PSD e do Ministro Correia de Campos. Perante o protesto cidadãos, o governo procurou mudar de curso e a atual ministra parece ser uma honesta defensora do SNS. Terá poder? Os sinais não são animadores porque as medidas a tomar são drásticas. Primeiro, os diretores de serviços hospitalares devem estar em regime de exclusividade, não só pelo tempo que devem dedicar ao serviço, mas para evitar conflitos de interesses. Até agora, sempre que o Governo tentou, deixou-se atemorizar pelo medo de perder os melhores. Não há que ter esse medo, já que dispomos de muitos profissionais competentes e dedicados.

É preciso acabar com a figura do director de serviços que não dirige o serviço e é apenas o chefe dos médicos. Segundo, é urgente repor e valorizar as carreiras médicas para não criar incertezas desmoralizadoras. Terceiro, leva dez anos a formar um médico num sistema público: não faz sentido que, ao fim desses anos, o sistema privado se aproprie de todo esse investimento e o transforme em lucro. Os médicos deveriam ser obrigados a ficar no serviço público por um período razoável. Quarto, devem aprofundar-se as formas de contratualização nos serviços públicos – desde que não passem pelas parasitárias empresas de fornecedores de médicos (onde desaparece a responsabilidade pelo ato médico) – para permitir a redução das listas de espera, como aconteceu recentemente em oftalmologia. Quinto, não há nenhuma razão para que uma lâmpada num sistema de imagiologia leve mais tempo para ser substituída no sistema público que no sistema privado.

Se, num dado momento, o SNS não tiver condições para garantir a saúde de todos os cidadãos, pode comprar serviços médicos aos serviços privados, mas, no espírito da Constituição, isso só pode ocorrer se não puder expandir os seus próprios serviços públicos. Os casos atrás mencionados mostram que pode e quer. Ainda temos tempo?

Boaventura de Sousa Santos, revista Visão, 28.08.08