Vasco Reis

Vasco Reis defende que ninguém administra um hospital sozinho. “Sou defensor de modelos de gestão partilhada”Pouco depois da sua jubilação, Vasco Reis falou com o “TM” acerca da sua ideia de modelo de administração hospitalar, que inclui a participação dos médicos. Além disso, comentou as políticas do Governo na área da Saúde, suscitando-lhe mais críticas a forma como são feitas do que o seu conteúdo.

“Tempo Medicina”— A sua formação de base é Direito. Quando entrou para a actividade de administração hospitalar, colaborando também com uma instituição de ensino ligada ao Ministério da Saúde (MS), era difícil ter essa formação e trabalhar entre os médicos?

Vasco Reis— Não. Naquela altura discutia-se muito quem devia administrar os hospitais, se deveriam ser médicos ou pessoas com outra formação. Mantenho ainda hoje a posição que sempre tive, de que quem deve administrar os hospitais é quem o saiba fazer. Hoje, tenho a convicção cada vez maior de que se calhar ninguém o sabe sozinho, pelo que sou defensor de modelos de gestão partilhada. Esta é uma solução que veio a ser implantada formalmente em 1977, embora com processos discutíveis porque era uma escolha por eleição. Já voltou a ser assim posteriormente, e, tal como naquela altura, é complicado. Simplificadamente, o que defendo em qualquer das circunstâncias é a partilha da gestão entre gestores executivos e não executivos, em que as grandes decisões, sobretudo as estratégicas, são tomadas fazendo também apelo a dimensões de conhecimento técnico que habitualmente só profissionais na área da prestação, designadamente os médicos, têm.

“TM”— Defende então que as administrações hospitalares devem incorporar médicos?

VR— Na minha opinião as administrações dos hospitais devem incorporar profissionais da área da prestação, particularmente médicos. E podem fazê-lo a nível executivo, em que estes cumprem as decisões que são tomadas, transformando-as em acção. É uma tarefa difícil, pelo que acho que [os médicos] devem ser muito qualificados. Para além deste nível, devem fazê-lo a nível estratégico. Trata-se de um grau que não é executivo e não colide com a prestação propriamente dita, o que permite aos médicos serem, por exemplo, excelentes cirurgiões e simultaneamente intervenientes na gestão do hospital onde trabalham. As decisões estratégicas ou políticas seriam, então, executadas por gestores e outros profissionais da área da prestação que tenham optado por desligar-se da prestação propriamente dita. Mas, e para mim esta é uma questão fundamental, têm de ser pessoas que tenham atingido na sua profissão elevados níveis de performance e notoriedade. Devo dizer que actualmente, e desde há alguns anos, encontramos este modelo num número significativo de hospitais. Têm um presidente do conselho de administração, que é médico ou não, dois vogais executivos, sendo que um deles é administrador e o outro é um médico altamente qualificado, e têm um director clínico e um director de enfermagem. A questão que podemos discutir é se os administradores devem ou não ter formação específica.

“TM”— E qual é a sua opinião sobre o assunto?

VR— Para mim, há toda a vantagem em terem formação específica. Não quer dizer que não possa haver pessoas— e comprovadamente há— sem essa formação que sejam capazes de cumprir bem a função de gestão num hospital. Mas é evidente que com formação específica há mais probabilidade de um bom desempenho. Neste domínio, tenho aparentemente um conflito de interesses. Fiz o primeiro curso de administração hospitalar, leccionei nesse curso que vai na trigésima sétima ou trigésima oitava edição, fui durante anos gestor do curso e também director do mesmo. Além disso, fui proponente do primeiro mestrado de Gestão em Saúde, que é outro tipo de formação nesta área. Por isso, se calhar não podia responder de outra forma, mas esta é a minha convicção sincera.

“TM”— Ao fim destes anos todos ligado à administração hospitalar, quais as mudanças mais significativas que considera terem havido?

VR— Os hospitais têm pouco a ver com aquilo que eram, embora pense que podiam ter avançado mais, nomeadamente na organização, financiamento e em alguns aspectos de segurança e avaliação do desempenho da sua actuação. O hospital, provavelmente, é um dos mais complexos tipos de empresa, e não é o administrador que faz o hospital, como também não são apenas os médicos ou enfermeiros. São todos. Acho que a organização, o atendimento, a performance, as capacidades e os resultados melhoraram substancialmente. Gostaria que tivessem melhorado mais, porque se me perguntar se neste momento não há erro, nem atitudes incorrectas ou inapropriação de cuidados, provavelmente terei que dizer que ainda existem, embora com diferente intensidade e extensão. E sendo verdade que a Saúde tem uma dimensão e uma componente aleatória muito grande, isto não pode justificar tudo.

“TM”— Há, de facto, mais administradores hospitalares?

VR— Desde 1971, que foi o ano em que acabei o curso de Administração Hospitalar, até agora temos tido um escoamento quase completo [no que toca à colocação profissional das pessoas que se formam]. Não temos tido dificuldade e mesmo numa altura de crise do ensino superior, em que há uma rarefacção do número de candidatos, continuámos a ter, até ao ano passado, um número de candidaturas interessante e que permite seleccionar à entrada no curso.

“TM”— Parece-lhe que as actuais políticas da Saúde vão no bom sentido? Há muita gente que diz que estas são uma continuação das do Governo anterior...

VR— Não é verdade. Correia de Campos é meu amigo há longos anos e professor aqui na Escola [Nacional de Saúde Pública]. Sou suspeito, mas não lhe vou dizer nada que não tenha dito a ele. Acho que a política é diferente. Contudo, se me perguntasse se tenho uma concordância a 100%, e estou a falar nas questões principais, tenho de dizer que não tenho. Não vou dizer que se fosse ministro faria de forma diferente porque nunca fui ou serei ministro. Mas apesar de isso estar fora de questão, pensaria algumas coisas diferentes e, sobretudo, pensaria as coisas de forma diferente. Houve, de facto, medidas particularmente importantes que foram assumidas. Podemos dizer que gostaríamos que fossem assumidas de outro modo, com outro tipo de lançamento e preparação para mais fácil aceitação das pessoas, mas algumas são medidas, para mim, inatacáveis. Não estou a referir-me às taxas moderadoras e outras medidas penalizadoras do consumidor e aplicadas quando ele tem menor capacidade de intervenção, que não acompanho nem de longe, mas estou a referir-me à concentração de serviços, em alguns casos com encerramentos, em que o que podemos discutir é se não teria sido preferível tentar fazer uma melhor distribuição para depois então actuar.

“TM”— As reformas em curso na Saúde, parecem-lhe acertadas?

VR— De fora, não temos a total dimensão de todas as questões que estão em causa em cada momento, mas gostaria que fosse mais patente uma maior valorização de aspectos como a solidariedade nacional, que tem de traduzir-se no que tem sido, e bem, chamado de “sensibilidade social”. Há medidas que julgo incorrectas e, pior do que isso, desnecessárias. Mas, por exemplo, o que se passou com as maternidades é inquestionável, bem como o que se passa com alguns mal denominados serviços de Urgência, particularmente com os serviços de atendimento permanente. Não há aqui razões económicas [para a concretização dessa reforma], é pura e simplesmente em nome dos utentes e da qualidade e segurança do atendimento. Concordo também com algumas medidas de racionalização dos gastos, designadamente com pessoal e consumos. Acho que são medidas que vão no bom sentido, mas não quer dizer que possam ser permanentemente renovadas.

“TM”— Como vê o futuro da Saúde?

VR— A Saúde é um sector em que estão em jogo muitos interesses e onde começam a despertar outros que andavam até há pouco tempo dispersos ou pouco aparentes. Com o envelhecimento da população a que felizmente assistimos é completamente impossível manter no futuro o modelo de intervenção em saúde que temos hoje, ou se quiser da minha geração. Assim, temos de começar a intervir mais precocemente, de maneira a que não se chegue a uma situação em que as intervenções sejam incomportáveis financeiramente. Há uma rarefacção dos recursos financeiros e o progresso tecnológico traz-nos inovações que são cada vez mais caras. Em termos de hardware, o século passado caracterizou-se por uma inovação maciça de grandes equipamentos. Para além da continuação dessa inovação, acho que agora vamos ter grandes mudanças tipo software, com o progresso da genética os chamados medicamentos inteligentes, as células estaminais, etc. Será muito bom para a humanidade, mas não tenho nada a convicção de que seja mais barato em termos imediatos do que a geração de progresso anterior. A questão que tem de ser discutida, e que se anda a discutir de forma um pouco encoberta, é se a sociedade em que vivemos se sente ou não suficientemente solidária para intervir. Quanto à prestação, penso que toda a gente está mais ou menos de acordo. Pode-se discutir se é através dos prestadores privados ou públicos, mas a questão fundamental é saber quem é que financia essa prestação. E isso tem a ver com a tal solidariedade. Ainda nesse domínio, a posição ou a não posição que o ministro assumiu em relação ao estudo sobre a sustentabilidade do sistema financeiro pareceu-me prudente e equilibrada. Eu suponho que nesta altura— e para mim nunca— não faz sentido pôr em causa a solidariedade nacional que se expressa através do financiamento público das prestações.

“TM”— Qual deverá ser o caminho a tomar em relação à Saúde?

VR— Acho que o grande caminho que, em boa parte, está a ser a ser prosseguido é o dos ganhos de eficiência. E estes passam em grande medida por situações de compressão da oferta. Quando digo isto não estou a referir-me à diminuição dos cuidados, mas sim à racionalização dos pontos de oferta. Com o que estamos a verificar com a concentração dos hospitais e a sua transformação em centros hospitalares não podemos ficar à espera que, de um dia para o outro, tudo fique equilibrado sobre o ponto de vista financeiro, mas vão aparecer os resultados porque se conseguem concentrar recursos que andam dispersos e podem ser duplicados. Penso que a grande via é a via da eficiência. E penso também que é uma via que deve ser seguida por todos os países que defendem os princípios da solidariedade financeira nacional do ponto de vista da sustentação futura dos sistemas. Nas questões do financiamento temos de considerar que, cada vez que se corta em alguma coisa ou se aumenta o pagamento pelo utente, alguém fica sem prestação porque fica sem capacidade financeira para receber essa prestação. Somos classificados como um país que tem Serviço Nacional de Saúde com financiamento público através de impostos. No entanto, um pouco mais de 30% das despesas com saúde são privadas, uma parte são despesas directas do cidadão em prestações, a outra são despesas como o pagamento de seguros, comparticipações para subsistemas de saúde, etc. Cada vez que se mexe nesta situação e se agrava esta posição já em si discutível, há fortes probabilidades de se estar a tirar cuidados a pessoas que sem esse apoio não os teriam.

“TM”— Falou de financiamento, e uma coisa que este Governo tem feito é apertar no controlo em relação ao orçamento dos hospitais...

VR— Isso não é um fim em si mesmo, é um instrumento. O João Semana quando dava a sua consulta tinha à sua frente um doente que lhe pagava a sua prestação, aspecto que ele ponderava. Contudo, o João Semana de hoje, e desde há umas décadas, já não vê à sua frente um doente que também é um pagador e sim uma pessoa que tem alguém que pague por ele. O que no tempo do Júlio Dinis era uma relação médico/doente com uma dimensão económica, foi desaparecendo. Uma coisa que há uns anos os prestadores sabem é que nenhum dos dois paga a factura. Quem paga é uma entidade, que em Portugal como em muitas outras sociedades é sobretudo o Estado, a colectividade. Ainda hoje vivemos numa situação em que o prestador não é responsabilizado significativamente pelas despesas que determina, porque andamos a “carregar” esse pagador como único responsável e, cada vez mais frequentemente, vamos sacrificar o utilizador com taxas moderadoras e co-pagamentos. O “jogo” assim é esquisito. Há um sujeito que determina despesas e há dois outros sujeitos que as pagam. Surgiu um movimento generalizado para tentar que os prestadores tomem mais consciência das despesas que originam. Mas é evidente que o Governo não fala directamente com os prestadores e tem que o fazer através dos canais institucionais. Portanto, a forma de tentar alguma contenção por parte dos prestadores é convencer as instituições, através dos seus órgãos de gestão, a levá-los a serem o mais contidos possível nas despesas que determinam. Daí este aperto orçamental que, devo dizer, não atingiu a intensidade que noutros sistemas já tem atingido. Acho que é um caminho a seguir e a desenvolver. Aliás, há uma forma de distribuição dos recursos referida no programa do Governo que ainda não foi adoptada—e a meu ver já deveria ter sido, que é o financiamento por capitação. Primeiro haverá uma distribuição mais consentânea com as necessidades das pessoas que vivem nas diferentes regiões. Depois, dentro de cada região, há uma distribuição que, em certos casos, também pode ser feita por capitação. Neste momento fala-se em unidades locais de saúde, como a de Matosinhos, em que se procura pôr sob a mesma gestão várias áreas de prestação, integrando-as. Uma das ideias que se viabiliza com este modelo é permitir que se entre a funcionar com sistemas de financiamento por capitação. Pode demorar tempo, mas há uma evidência: é inevitável pôr o prestador mais responsável pelas despesas que a sua prestação origina.

“TM”— O Governo também tem apostado bastante na contratualização...

VR—A contratualização é uma forma de financiamento em que se recebe consoante o que se convenciona e se faz. Nem sequer chega a ser uma alternativa porque pode ser combinável, por exemplo, com o financiamento por capitação.

“TM”— Mas parece-lhe um bom modelo?

VR— Lancei nos Hospitais Civis de Lisboa, em 1981, os primórdios de sistemas contratualizados com algum sucesso. E continuo a achar que tinha razão. Mas a contratualização não é um nome milagroso. Tem que se arranjar critérios qualitativos e quantitativos que sejam a sua base, por isso é que é tão falada e tão estudada ainda. Não se chegou à forma definitiva, o que seria bom sinal. Espero que continue a aperfeiçoar-se.

“TM”— Esteve ligado à Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) durante quanto tempo?

VR— Durante cerca de 35 anos, dos quais quase 30 como docente efectivo. Fui docente da ENSP desde 1978, tendo aí desenvolvido várias fases da carreira, primeiro assistente, depois professor auxiliar. Na altura a escola não pertencia ao Ministério da Educação (ME), e sim ao Ministério da Saúde (MS), mas os concursos eram feitos de acordo com as normas do ME e com júris nomeados por este Ministério. Transitámos para o ME no início da década de 90, pouco depois de ter feito o concurso para professor auxiliar, e a questão que se punha era que o ingresso nos quadros das instituições universitárias só se fazia (e só se faz ainda) a nível de professor associado. Assim, se eu fizesse concurso para professor associado, que era o grau seguinte da carreira, tinha que deixar o MS e fixar-me na escola. Mas a minha função principal durante muitos anos foi no MS e não dava para fazer o contrário. Portanto, só em 2000 é que meti licença sem vencimento no MS e vim para a escola em dedicação exclusiva. Fui convidado para professor associado, fiz a agregação, assim como os concursos para professor associado e catedrático e, já este ano, por razões de saúde, pedi a aposentação.

“TM”— Custou-lhe sair?

VR— Sou formado em Direito e fui advogado durante algum tempo. Depois fui técnico da Direcção-Geral dos Hospitais. Vim posteriormente para Lisboa por causa do serviço militar. No final deste, fiz o primeiro curso de administração hospitalar que houve em Portugal. Quando o acabei concorri para os Hospitais Civis de Lisboa, onde fiz toda a minha carreira activa de administrador hospitalar, ocupando os cargos de director dos serviços financeiros, administrador do Hospital dos Capuchos e, durante 10 anos, administrador geral do grupo. Na mesma altura em que fui designado administrador geral fui convidado para assistente na ENSP, com a qual já colaborava episodicamente. Fiz muitas coisas, muito diferentes, e, por sorte, todas muito interessantes profissionalmente. Mas talvez as coisas de que tenha gostado mais de fazer, em termos de vida profissional, tenham sido o ensino e a administração hospitalar. Fiz mais anos de ensino do que de administração hospitalar, contudo tive a felicidade de fazer as duas coisas ao mesmo tempo e é muito difícil para mim dizer de qual gosto mais. Mas não foi fácil deixar [a ENSP]. Tornou-se talvez um pouco mais fácil porque ainda mantenho uma vida relativamente activa.

“TM”— Então não vai afastar-se definitivamente?

VR—Neste momento há fortes limitações ao exercício de actividade profissional pelos reformados do Estado, uma vez que, praticamente, só o podem fazer no ou para o sector privado. Eu sinto alguns problemas adicionais porque não gostaria de o fazer em regime concorrencial ou competitivo com a minha escola. Por outro lado, e sem falsas modéstias, reconheço que tenho um curriculum que não facilita a oferta de qualquer trabalho. Mas estou a trabalhar numa escola superior privada de elevada qualidade, embora com produtos que são muito diferentes dos que a ENSP oferece. Não foi fácil, mas foi uma decisão amadurecida ao longo de semanas que, depois, demorou algum tempo a concretizar-se. As saídas nunca são fáceis, nem que seja para ir trabalhar noutro sítio em plena vida activa.

“TM”—Pode dizer-nos qual é a instituição de ensino?

VR—É na Escola Superior de Saúde do Alcoitão, da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa. Trata-se de uma instituição que se situa ao nível do ensino politécnico e forma licenciados em fisioterapia, terapia da fala e terapia ocupacional, e que não tinha ninguém na minha área. Não sabendo sobre aquelas áreas de especialização, sei alguma coisa sobre política, administração e gestão em Saúde e, portanto, estou a tentar dar a minha colaboração durante umas horas por semana. Tenho também uma pequena actividade de consultoria. É o suficiente para ter uma razão para me levantar todos os dias de manhã.

“TM”— Parece-lhe suficiente o número de médicos em formação para a especialidade de Saúde Pública?

VR— Finalmente volta a ser atribuída à Saúde Pública uma posição consentânea com a que ela deve ter no quadro do sistema de Saúde de um país. Penso que isso é fruto de algum esforço das entidades, nomeadamente da escola a que estive ligado. As pessoas começam finalmente a perceber que Saúde não é só Medicina. Está-se a chegar à conclusão de que para além da Medicina, entendida como uma actividade de incidência predominantemente individual, há uma mancha cada vez mais larga e mais importante em que a população tem que ser vista como um todo. Neste momento, já nem sequer só como um todo nacional. Foi preciso sofrer uma série de ameaças globais para as pessoas valorizarem as questões da Saúde Pública. Mas não esqueçamos que quando nos colocamos nos primeiros lugares da Europa em termos de mortalidade infantil e perinatal, isso, tendo a ver com as maternidades e as condições do parto, também tem muito a ver com a Saúde Pública. A ENSP tem um curso que não está aberto ao exterior e que corresponde a um ano de internato desta especialidade médica. No âmbito deste, posso registar dois factos: o número de alunos admitidos tem subido substancialmente e tenho a sensação de que a sua qualidade tem tido também um acréscimo. Quando me refiro à qualidade, refiro-me ao interesse, disponibilidade, participação, vontade de aprender, intenção de investigar e de aprofundar. E isso é muito importante porque estes serão os homens da Epidemiologia, do estudo da doença na população. E isto, não tirando nenhuma importância aos profissionais que estudam a minha ou a sua doença, é um suporte excepcionalmente importante para o desenvolvimento equilibrado do sistema de Saúde a nível nacional.
Tempo de Medicina, 17.09.07