Entrevista de Manuel Teixeira

Gestão Hospitalar – Quando é que se prevê que a nova Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) comece a funcionar?
Manuel Teixeira – O que estava previsto, aquando da aprovação das leis orgânicas do Ministério, era até ao final de 2006. Isso não se verificou e acredito que ao longo do primeiro trimestre deste ano isso acontecerá.
GH – O que muda com este novo organismo?
MT – Temos de pensar em termos de enquadramento da administração central, regional e restantes serviços. Há um consenso sobre o facto de, no passado, haver desarticulação entre administração central, regional e outros serviços, de existir sobreposição de funções e competências e, apesar disso, haver algumas áreas que ficavam no vazio. O que se está a tentar com esta reestruturação é evitar a desarticulação, evitar a sobreposição, de tal maneira que a responsabilização sobre as áreas seja absolutamente clara, e se saiba quem é o seu responsável.
GH – Há quem já diga que se trata de um verdadeiro 'ministério-sombra'…
MT – Sombra não, de todo! Ministério, também não, é um exagero. Não é essa a intenção.
GH – Mas não será uma estrutura demasiado pesada já que vai gerir recursos humanos, tecnologias de informação, hospitais?
MT – A estrutura vai ter de ser uma estrutura muito enxuta, muito flexível, muito pouco hierarquizada, muito organizada em termos de missões e projectos. Vai ser uma estrutura muito comedida nos recursos que vai utilizar, de certa forma complexa dadas as frentes em que se tem de mover. E verificam- se vantagens na associação destas áreas, que parecem tão diversas, que podemos resumir como a competência de gerir recursos. E os recursos podem ser financeiros, humanos, físicos. É criar um centro de racionalidade nestas várias vertentes.
GH – Um instituto público é a melhor solução? Não acarreta mais encargos financeiros?
MT – Estas questões têm de ser sempre vistas entre benefício e custo, não podem ser vistas só numa vertente. A percepção é que, na comparação entre benefício e custo, uma estrutura deste tipo traz muito mais benefícios, disso não tenho dúvidas. Além disso podemos perguntar: quais seriam as alternativas? Um serviço integrado? Uma direcção-geral tradicional? Claramente não! Porque a gestão financeira, que é feita numa estrutura deste tipo, ficava limitada se fosse uma direcção-geral tradicional. Era tecnicamente
impossível. As outras alternativas eram mais exigentes. Penso, pois, que esta foi a escolha sensata.
GH – Com a fusão dos serviços vai haver funções e funcionários duplicados. O que vai acontecer a esses funcionários? Vão para o quadro de excedentes?
MT – Essa análise está a ser feita. Obviamente que onde existirem duplicações elas serão anuladas. O propósito é o rigor absoluto. É um processo que estamos a fazer neste momento e não estamos a fazê-lo de modo solitário. É um processo que todo o ministério está fazer, incluindo as administrações regionais. Não se pode fazer a análise como estava a ser feita, do género: na instituição X o que é que se vai passar com a pessoa Y, qual será a sua situação futura…
GH – Mas é uma questão que se põe. O que é que vai suceder a esses funcionários?
MT – A resposta, em termos de instituição isolada, é que as funções que eram duplicadas deixam de existir. Em particular as funções de 'back office' mas em que a duplicação não é muito grande. Dos serviços a integrar nesta nova Administração Central os que têm funções de 'back office' são o IGIF e a DGIES. O que quero dizer é que a zona de duplicação é relativamente diminuta, mas existe e vai deixar de existir.
GH – E esses funcionários?
MT – A resposta não pode ser dada de forma individual. Dado que isto é visto em termos de ministério não posso ser eu a dizer qual será o destino desses funcionários. Se, no conjunto, se verificar que o funcionário não encontra outro lugar de acolhimento terá de ser dispensado.
GH – Mas entre as competências da ACSS estão os recursos humanos.
MT – Gestão de Recursos Humanos do Serviço Nacional de Saúde (SNS), não de todo o ministério. E não é a gestão operacional… a ACSS não vai gerir os recursos humanos dos hospitais nem dos centros de saúde, era disparatado. Vai emitir normas, vai regular as carreiras, vai promover a formação. Não é dizer que a pessoa Y vai para a instituição X!
GH – Se a negociação colectiva recai sobre a sua alçada significa que a ACSS vai ser o interlocutor dos sindicatos?
MT – A negociação, relativamente aos contratos individuais de trabalho (CIT), que é uma coisa nova, terá de ter uma componente técnica que até agora a Saúde não tinha. Essa componente técnica que era dada de uma forma muito lacunar no caso dos CIT, é que passa para a nova Administração. É o aprofundamento técnico dessas questões.
GH – Só tratará dos CIT e não das restantes negociações?
MT – As outras também. Continuará a haver uma componente política, nem poderia deixar de ser.

GH – Já que se trata de um instituto público, haverá um aumento dos CIT entre os funcionários que vão integrar esta nova ACSS?
MT – Claro, uma das vantagens - na minha perspectiva pessoal - de uma estrutura organizativa deste tipo é, exactamente, haver a possibilidade de haver de contratos individuais de trabalho.
GH – Está consciente que vai comprar uma guerra com os sindicatos da Função Pública?
MT – Não sei se estou consciente disso e se é, de facto, uma guerra. E porquê? É uma realidade que já tem vários anos em Portugal, é uma experiência que vem sendo amadurecida, há tantos casos já. O número de institutos em que isso se passa, não se percebe… O CIT é uma questão evolutiva.
GH – Já se sabe quantos funcionários terá a ACSS?
MT – Não.
GH – O que acontecerá às chefias dos actuais organismos que serão fundidos?
MT – As chefias, com a extinção das respectivas instituições, caem. As novas chefias serão nomeadas. Não quer dizer que não haja chefias anteriores nomeadas de novo, mas há outras que deixam de o ser.
GH – A ACSS vai ser responsável pelo Orçamento do SNS?
MT – Sim, mas de uma forma muito similar àquilo que já se passava com o próprio IGIF. A alteração é pequena.
GH – Qual é a situação financeira do SNS?
MT - Em poucas palavras, eu penso que a situação financeira do SNS, num período mais recente, tem um facto novo que é muito positivo, que é a estabilidade no financiamento. Se olharmos em termos históricos, o financiamento do SNS tinha uma grande instabilidade que era corrigida por rectificativos, regularizações de dívidas. Isto fazia com que os orçamentos não
fossem realistas e não o sendo não eram um instrumento de gestão. Portanto, o controlo financeiro estava dificultado. Ao haver estabilidade no financiamento este instrumento fica mais efectivo e, ao ficar mais efectivo, a responsabilidade das administrações fica mais nítida. São ganhos importantes. Neste momento é possível responsabilizar as administrações das instituições, regionais e hospitalares, pelos resultados. E essa responsabilização cria uma consciência em relação à evolução financeira muito mais nítida, que gera uma trajectória na despesa e nos custos que são muito mais contidos e sustentados do que eram no período em que havia uma grande variabilidade no financiamento. E essa é uma evolução muito positiva. Claro que isto obriga a um acréscimo da responsabilidade. O SNS com os meios que tem, tem de provar que consegue prestar os serviços que deve prestar e conseguir não ser um peso, um factor negativo, na consolidação das contas públicas a que o País está obrigado.
Eu vejo estes sinais de certa forma concretizados na evolução financeira que o sistema teve o ano passado. Claro que para ser inteiramente sincero e honesto o período é ainda muito curto. Estas coisas para serem ditas com grandes certezas têm de ter períodos de análise mais largos.
GH – Mas o sistema está deficitário.Vai alterar-se esta situação a curto prazo?
MT – Tem sido reduzido de forma muito significativa. Basta pegar nos números e ver como tem havido uma melhoria muito significativa nos resultados.
GH – Há novidades nas parcerias público-privadas?
MT – Há vontade de uma maior simplificação, de diminuir os custos de transacção para os agentes que intervém… Loures II, que vai ser lançado em Março de 2007, é um exemplo disso. Já existem alterações no sentido de fazer com que o processo seja mais simples, gere decisões mais rápidas, evitando o prolongamento excessivo do processo - entre o momento de lançamento e o momento em que se vêem os resultados - e Loures II já incorpora indicadores nesse sentido, que serão aperfeiçoados nos processos futuros. Em 2007/2008, serão lançados outros processos, como o Hospital de Todos-os-Santos - e estou convencido que a vontade do Sr. Ministro, neste caso, é uma parceria na construção devido à complexidade da passagem do conjunto de hospitais de origem.
GH – Acha que se irá cumprir o prazo de 2010 para o início do funcionamento da unidade de Todos-os-Santos?
MT – Essas datas têm sido sempre todas tão alteradas… confesso que não tenho precedentes para fazer uma afirmação dessas. Mas, por exemplo, para Cascais as negociações estão a ser fechadas e entre 2007/2008 fecham-se os contratos de Braga e Vila Franca de Xira.
A vontade é que esta segunda vaga já recolhesse os ensinamentos da primeira e fossemos melhores a tratar este processo, com menores custos para quem concorre, com um envolvimento maior das várias instituições da Saúde, não sendo um processo tão autista. As administrações regionais de saúde é que irão gerir os contratos e se não participarem desde o início no processo será difícil.
GH – Já se sabe quem vai coordenar e em que áreas?
MT – É um trabalho que ainda está a ser feito.
GH – As Finanças vão exigir à Saúde um corte de 40 milhões de euros nas despesas com pessoal. Onde é que acha que podem ser cortados?
MT – A Saúde tem de fazer um esforço de racionalização de custos muito significativo, muito sensível. Sou daqueles que pensam que, na Saúde, tem de existir um foco na contenção de custos. Essa postura vai permitir tornar financeiramente sustentável o Serviço Nacional de Saúde.
GH – Como?
MT – Mediante a conclusão de que essa contenção é necessária há que operacionalizar, há que concretizar esse esforço - e não só na área do pessoal. No caso da organização regional, por exemplo, as sub-regiões vão ser extintas. Toda esta área organizativa vai ser revista. A percepção é que será revista com
poupança de recursos. Nos próprios hospitais, uma política pró-eficiência detecta a possibilidade de diminuição de recursos humanos. Há vários exemplos que têm vindo a ser tornados públicos. É como se tivéssemos um objectivo que tem de ser atingido, quer através da reorganização dos organismos regionais quer através dos serviços centrais. Vai ter de haver poupança até nos próprios hospitais.
GH – O ministério não transfere para os hospitais montantes que cubram as despesas e a eficiência não é suficiente para cobrir esses diferencial. Qual é a solução?
MT – A premissa inicial não pode ser considerada dessa forma. Não era ajustado que a transferência que o SNS faz para as várias instituições hospitalares cobrisse os custos. A transferência, se for justa, deve pagar os serviços, sendo certo que os hospitais contam com outras fontes de receita. No caso dos hospitais ineficientes era irracional estar a financiar a eficiência.
A receita essencial que os hospitais têm é o pagamento feito pelo SNS através da prestação de serviços - no caso de serem EPE's - ou uma transferência orçamental - no caso de serem SPA. E têm receitas dos subsistemas…
GH – Mas essas receitas não chegam para cobrir as despesas. E a eficiência é a única forma que vê para colmatar essa diferença?
MT – Tem de ser, de facto, um 'mix' de políticas. A eficiência é uma das componentes. É essencial um acréscimo de eficiência. Mas tem de haver outras. A própria reorganização e as poupanças que se fazem com ela, as novas metodologias de fixação de preços de medicamentos, as novas metodologias de aferir o custo/efectividade dos medicamentos, as novas metodologias de aferir o custo/efectividade na introdução da inovação nos equipamentos, a planificação. Claro que nenhum destes elementos, de 'per si', faz com que o sistema fique sustentável em termos financeiros, de forma garantida. Tem de ser um pacote.
GH – Falando em medicamentos, o tecto máximo de 4% imposto pelo ministério para o crescimento com a despesa nos hospitais, para 2006, foi ultrapassado chegando aos 8,5%.
MT – Os 8,5% é uma previsão baseada em dados de Outubro. Talvez a taxa de crescimento seja menor. Os dados de Novembro levam-me a fazer essa afirmação. Em qualquer caso, ficaremos acima dos 4%. Andará à volta dos 6/7%. Nós temos de ter um pouco em conta que o objectivo era muito exigente. Tal como, aliás, os outros objectivos.
É certo que existem bons prenúncios. A capacidade de negociação das instituições, do ministério, dos hospitais, tem melhorado de forma significativa. Por exemplo, em relação à despesa com medicamentos vendidos nas farmácias de rua, o facto de o ministério pagar dentro dos prazos tem gerado poupanças substanciais, comparativamente com o passado, já que não tem de pagar os juros devidos aos atrasos. Não é a única causa - a principal será o protocolo com a indústria - mas, neste caso, o objectivo orçamental de crescimento de 0% será cumprido. Aliás, o crescimento será negativo.
GH – Não se cumpriu a meta dos 4% apenas porque era muito exigente?
MT – Essa é uma das razões.
GH – A culpa é das administrações?
MT – Existe grande variedade de razões. Há casos de instituições que cumpriram o objectivo. Mas, de facto, o objectivo era muito exigente e as instituições que não cumpriram são mais que as que as que cumpriram.
Quem não cumpre são os IPO's e os hospitais onde as doenças infecciosas pesam muito. A SIDA, as hepatites e a oncologia têm custos em medicamentos muito significativos, mas isso é algo que não se passa só connosco, é geral.
Para cumprir aquele objectivo teríamos de conseguir poupanças ainda maiores nas áreas em que isso é possível. Portanto, negociar preços mais baixos, negociar descontos mais elevados, sermos mais inteligentes, fazer com que os agrupamentos de compras sejam mais nítidos, de forma a ter poupanças que compensassem as outras áreas em que é quase admissível que existam acréscimo de custos.
GH – Não se justificaria uma diferenciação no tecto de crescimento da despesa, por exemplo, para os IPO's?
MT – Na realidade, nos contratos que foram assinados com estas instituições o tecto foi ajustado. É um tecto macro que admite diferenciações micro.
GH – A solução para 2007 é uma melhor negociação?
MT – Uma maior exigência. A própria lei do Orçamento de Estado para 2007 tem uma norma, que é inovadora, original, que impõe que o preço que nós contratamos tem de ser 6% inferior ao do ano passado. Há aqui uma exigência de rigor que tem de ser cumprida.
GH – A indústria farmacêutica não ficará satisfeita.
MT – À indústria farmacêutica também interessa uma contraparte que seja sabedora. Quando uma das partes não é suficientemente sabedora para ser bastante exigente e explorar as melhores condições o mercado também tende a funcionar pior e isso é mau para a outra contraparte. Se isto sucede a concorrência não se desenvolve, existem nichos de mercado, pequenos poderes de monopólio, rendas só para alguns. É do interesse interesse da Indústria que o Ministério da Saúde seja muito exigente, inteligente e sabedor.
GH – Estas exigências de controlo de custos não põem em causa o acesso dos doentes aos medicamentos de ponta, mais caros?
MT – Creio que não. Existe legislação recente sobre a introdução de medicamentos inovadores que exige que haja sempre um cálculo de custo/efectividade. Claro que, nesta matéria, o Infarmed é a entidade competente. Mas, na minha perspectiva pessoal, o regime que se introduziu traz racionalidade. Nos países europeus não há nenhum que introduza a inovação de forma cega, ela tem de ser avaliada.
GH – O modelo de financiamento dos hospitais vai sofrer alterações?
MT – No geral, e a curto prazo, não. Estão a ser assinados os contratos programa para 2007 em que o financiamento foi o utilizado em 2006 e 2005. Não quer dizer que não haja algumas inovações que estão a ser estudadas. No caso das Unidades Locais de Saúde o modelo que está a ser usado não é bom. Estamos a estudar o modelo por capitação. Temos feito estudos nesse sentido e que poderá, depois, ser aplicado à nova Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, que abrange a subregião de Portalegre.
GH – O modelo de financiamento dos EPE's tem uma verba de convergência aleatória.Vai ser alterada?
MT – Ela não é aleatória, porque se fosse era porque o modelo de financiamento era aleatório, que era uma coisa inaudita. Um modelo que gerasse resultados aleatórios não valia a pena existir. Existe o conceito que seria a diferença entre os proveitos que o hospital tem pelo contrato que está a assinar com o SNS e os outros proveitos, não-SNS, e os custos que tem para prover os serviços que está a contratar. A filosofia diria então que esta convergência seria decrescente ao longo do tempo, porque se existisse convergência era porque o hospital em causa, em relação ao hospital mais eficiente do grupo, tinha custos unitários mais altos. Ao longo do tempo esses custos unitários teriam de decrescer.
GH – Mas será mudada?
MT – Também nessa vertente estamos a fazer estudos, a fazer a avaliação de como é que isto se tem comportado. Temos, para 2007, algumas linhas individuais de financiamento. Estamos em processo de análise, embora neste ano esta componente de convergência se mantenha nos contratos-programa que estão a ser assinados.
GH – Como funcionarão essas linhas individuais?
MT – São casos em que a nossa percepção diz que a metodologia de financiamento, que utiliza os grupos de diagnósticos homogéneos (GDH), capta mal o custo que o hospital está a ter. Por exemplo, no caso da formação e investigação, existem hospitais que têm um forte custo nestas áreas. Ora, uma metodologia que esteja centrada no tratamento dos doentes tende a tratar mal as outras componentes de custo. Assim, abriu-se uma linha de financiamento para tentar suprir essa deficiência. É o caso dos doentes com SIDA que, na nossa perspectiva, também estamos a financiar mal e abriu-se uma linha unicamente para abranger esta situação. No fim de contas, isto é resultado de estudos em permanência que se vão fazendo no sentido de colmatar aquilo que é sentido como sendo insuficiências do modelo, que sejam pequenos ajustamentos.

Entrevista de Marina Caldas, GH n.º 24