SA num Relance
Hospital de Barcelos
Pretendo analisar, de relance e c/ visão de helicóptero, o modelo SA (c/ a ajuda doutros bloguistas), desde a s/ apresentação á sociedade até ao fim de 2004 (período do estudo CAHSA). Essa análise visa lançar o debate s/ que fazer (não fazer) na gestão de HH, o que tem óbvio interesse p/ todos nós gestores e também p/ outros interessados (Estado, população, profissionais e s/ representantes). P/ isso vou tentar passar em revista diversos momentos dos SA.
i.- O arranque foi algo impetuoso e voluntarista, s/ investimento significativo na s/ preparação:
– Instrumentos de planeamento, de monitorização e avaliação da experiência; sistema de incentivos; CCT e como cativar funcionários públicos p/ CIT (solução prescrita p/ diploma foi o fiasco expectável); sistemas de gestão (informação, formação, avaliação do pessoal,…); garantir um conjunto de isenções p/ SA (impostos, taxas,..);
– Definir o papel dos organismos que vão intervir/enquadrar os HH SA;
– Envolver peritos e representantes dos profissionais;
– Pré-preparar um conjunto de programas e iniciativas que garantam melhorias em actividade e eficiência mas também em: acesso e tempo de resposta, qualidade e gestão do risco, coordenação de cuidados, satisfação dos profissionais.
ii.- Aquando do anúncio do “big bang” criou-se um ambiente altamente politizado e mediatizado, de adesão/oposição (“contranosco”), de grandes expectativas (gestores, políticos) e receios (profissionais sobretudo). Exemplos:
– Falta de coragem dos Ministros da Saúde (anteriores); antes p/ duodécimos agora “novo” modelo de financiamento; resultado positivo e sem défice do SNS logo ao fim do 1º ano;
– CIT e opção definitiva em menos de um ano dos funcionários; haverá incentivos (como?);
– Resultados serão muito melhores que SPA (explicação?);
– Negociação do CCT e carreiras?
iii.- Na nomeação e actuação dos CA as grandes expectativas criadas foram manchadas p/ mal que aflige os nossos partidos (a politização e o amiguismo), logo mediatizadas e amplificadas:
– Melhores gestores c/ experiência de empresas mas tb: sobrinhos s/ experiência e s/ formação adequada; político poderosos (uns e outros impedem a avaliação e s/ consequências); formação à la minute dos CA (2 semanas) publicitada e contra-publicitada – note-se que era necessária pq alguns não faziam ideia do que era um hospital;
– Salários e regalias milionárias (convicção difundida politicamente, de facto apenas melhores que nos SPA …) perante carências extremas (?) de equipamento dos HH;
iv.- O enquadramento/apoio dos SA foi marcado p/ nascimento da Missão SA que levou à exclusão (desresponsabilização) das ARS/Agências, o que introduziu riscos desnecessários na rede (perda de coesão e cooperação, sobreposição/duplicação da oferta, concorrência acrescida p/ profissionais). Classificaria a actuação dos Missionários do seguinte modo:
– Muito bom/bom: melhoria do sistema de informação e monitorização da performance hospitalar; resposta pronta aos HH e apoio/facilitação de algumas mudanças; programa conforto e renascimento dos PRU; acreditação p/ JCAHCO (embora c/ arranque tardio); pressão sobre CA p/ maior consciencialização geral p/ custos;
– Negativo: não definir e implementar o sistema de incentivos; idem CCT; distribuir $ p/ “convergência” que resultou em maior divergência (não há incentivo p/ decisões “arriscadas” se o $ vem na mesma e cobre o défice…); deixar de publicar informação detalhada s/ actividade e custos, mudar regras estatísticas/contabilísticas apenas p/ SA e a meio do campeonato (resulta falta de coerência, impossibilidade de comparar e consolidar); menor ênfase à qualidade que devia ser o primeiro objectivo (desconfiança dos profissionais que tomaram como “eficiência a qualquer custo”); intervenção tardia p. ex. nos recrutamentos a qualquer preço;
v.- Na fixação de objectivos e metas verificou-se uma situação que não incentiva a maior qualidade nem facilita o cumprimento do contrato-programa:
– Verdadeira obsessão p/ eficiência e actividade (o designado tableau de bord é só …) pode induzir: demasiada criatividade no registo e classificação de actos; concentração em multiplicar e facturar actos ao invés de maior esforço de coordenação e de substituição de cuidados (se houver no Porto, p. ex., muitas CE subsequentes p/ doente de Bragança isso é bom?);
– Não houve discussão das metas anuais (imposição de valores incrementais p/ IGIF), s/ relação quer c/ necessidades da população quer c/ capacidades/objectivos dos serviços;
– Permaneceram incentivos ao desvio de produção p/ fora do SNS (Subsistemas, Programa Acesso e Peclec) e p/ empolar a actividade a contratar, já que SNS pagava os preços totais na actividade realizada e ainda mais 41% no não produzido;
– Deficientes mecanismos de prevenção e controlo de riscos (exs. mau uso da autonomia em investimentos, recrutamentos ou contratações);
vi.- Na facilitação da mudança apesar do bom trabalho da Missão não se foi tão longe qt desejável:
1º. Os gestores hospitalares terão que saber como fazer downizing qd necessário, pq foram ensinados e estão habituados a crescimento permanente. Idem no que respeita a gestão de projectos e conhecimentos específicos de gestão da mudança. Uma central de compras é uma boa ideia já há anos, conclusão não dependente do modelo de gestão de hospitais;
2º. Nem sempre a estratégia foi adequadamente formulada (sobretudo qt participação, explicação e comunicação) e mesmo quando o foi a s/ ligação à gestão operacional e ao dia-a-dia foi comprometida por muito “artesanato” e marketing;
3º. A estratégia pede sempre uma alteração da estrutura organizacional que a facilite (ex. criação de controlo de gestão, OK; criação de Centros de Responsabilidade, Not OK – ou não foram criados ou confundiram-se c/ meros Departamentos, não correspondendo a efectiva gestão intermédia, profissionalizada). Impõem também uma nova divisão de poderes e responsabilidades. Descentralizar seria essencial pq motivaria p/ criatividade e inovação; redesenho/melhoria de processos; decisões rápidas e actuações mais ágeis; melhor coordenação, mais partilha de informação, comunicação e sintonia c/ objectivos do Hospital; (pôr profissionais qualificados na prateleira, ex. AH, diminuiu o potencial de mudança...);
4º. Contratos internos; p/ detalhe e concretização do externo, foram ensaiados mas muito ficou p/ fazer, prejudicado p/ timidez na redefinição da estrutura e na descentralização de poderes, p/ medos vários, insuficiências do sistema de informação, ausência de sistemas de incentivos, etc.;
5º. A melhoria dos sistemas de gestão ficou em dívida, sobretudo quanto aos aspectos de: pessoal (recrutamento, avaliação, promoção), incentivos; planos, objectivos e orçamentos; controlo de gestão e auditoria (financeira, clínica, ambiental);
6º. A mudança de cultura e valores praticamente não foi trabalhada e não foi conseguida (Mas: nem tudo se pode executar em tão pouco tempo, ao contrário das expectativas criadas);
7º. Também muito parece ter ficado p/ fazer nas seguintes áreas: qualidade e gestão do risco; coordenação de cuidados; melhoria do conhecimento, dos processos e dos resultados; coordenação das outras actividades (ensino e investigação) c/ os cuidados.
vii.- Quanto à avaliação e s/ consequências o melhor que se pode dizer é que a situação é pobrezinha:
i.- OK no que respeita à satisfação dos doentes. Deve estender-se à satisfação dos profissionais, também através de entidade externa (ex. Prof. Pedro Ferreira);
ii.- O SNS deveria preparar (encomendar?) um sistema de medição de performance comum a todos os hospitais, prevendo vários tipos de medidas (quantitativas e qualitativas; abrangendo diversas variáveis, que expliquem os resultados passados e antecipem os resultados futuros) – o modelo usado no NHS é muito interessante, fácil e abrangente. É certo que pressupõe a existência de auditorias e visitas in loco, mas uma avaliação apenas “mastigadora de nºs” de pouco vale;
iii.- Os HH deverão internamente constituir verdadeiros tableaux de bord que permitam ligar a estratégia aos planos e objectivos anuais e a metas de aferição/controlo periódico (visando Serviços, CR, todo o hospital).
SemMisericórdia
i.- O arranque foi algo impetuoso e voluntarista, s/ investimento significativo na s/ preparação:
– Instrumentos de planeamento, de monitorização e avaliação da experiência; sistema de incentivos; CCT e como cativar funcionários públicos p/ CIT (solução prescrita p/ diploma foi o fiasco expectável); sistemas de gestão (informação, formação, avaliação do pessoal,…); garantir um conjunto de isenções p/ SA (impostos, taxas,..);
– Definir o papel dos organismos que vão intervir/enquadrar os HH SA;
– Envolver peritos e representantes dos profissionais;
– Pré-preparar um conjunto de programas e iniciativas que garantam melhorias em actividade e eficiência mas também em: acesso e tempo de resposta, qualidade e gestão do risco, coordenação de cuidados, satisfação dos profissionais.
ii.- Aquando do anúncio do “big bang” criou-se um ambiente altamente politizado e mediatizado, de adesão/oposição (“contranosco”), de grandes expectativas (gestores, políticos) e receios (profissionais sobretudo). Exemplos:
– Falta de coragem dos Ministros da Saúde (anteriores); antes p/ duodécimos agora “novo” modelo de financiamento; resultado positivo e sem défice do SNS logo ao fim do 1º ano;
– CIT e opção definitiva em menos de um ano dos funcionários; haverá incentivos (como?);
– Resultados serão muito melhores que SPA (explicação?);
– Negociação do CCT e carreiras?
iii.- Na nomeação e actuação dos CA as grandes expectativas criadas foram manchadas p/ mal que aflige os nossos partidos (a politização e o amiguismo), logo mediatizadas e amplificadas:
– Melhores gestores c/ experiência de empresas mas tb: sobrinhos s/ experiência e s/ formação adequada; político poderosos (uns e outros impedem a avaliação e s/ consequências); formação à la minute dos CA (2 semanas) publicitada e contra-publicitada – note-se que era necessária pq alguns não faziam ideia do que era um hospital;
– Salários e regalias milionárias (convicção difundida politicamente, de facto apenas melhores que nos SPA …) perante carências extremas (?) de equipamento dos HH;
iv.- O enquadramento/apoio dos SA foi marcado p/ nascimento da Missão SA que levou à exclusão (desresponsabilização) das ARS/Agências, o que introduziu riscos desnecessários na rede (perda de coesão e cooperação, sobreposição/duplicação da oferta, concorrência acrescida p/ profissionais). Classificaria a actuação dos Missionários do seguinte modo:
– Muito bom/bom: melhoria do sistema de informação e monitorização da performance hospitalar; resposta pronta aos HH e apoio/facilitação de algumas mudanças; programa conforto e renascimento dos PRU; acreditação p/ JCAHCO (embora c/ arranque tardio); pressão sobre CA p/ maior consciencialização geral p/ custos;
– Negativo: não definir e implementar o sistema de incentivos; idem CCT; distribuir $ p/ “convergência” que resultou em maior divergência (não há incentivo p/ decisões “arriscadas” se o $ vem na mesma e cobre o défice…); deixar de publicar informação detalhada s/ actividade e custos, mudar regras estatísticas/contabilísticas apenas p/ SA e a meio do campeonato (resulta falta de coerência, impossibilidade de comparar e consolidar); menor ênfase à qualidade que devia ser o primeiro objectivo (desconfiança dos profissionais que tomaram como “eficiência a qualquer custo”); intervenção tardia p. ex. nos recrutamentos a qualquer preço;
v.- Na fixação de objectivos e metas verificou-se uma situação que não incentiva a maior qualidade nem facilita o cumprimento do contrato-programa:
– Verdadeira obsessão p/ eficiência e actividade (o designado tableau de bord é só …) pode induzir: demasiada criatividade no registo e classificação de actos; concentração em multiplicar e facturar actos ao invés de maior esforço de coordenação e de substituição de cuidados (se houver no Porto, p. ex., muitas CE subsequentes p/ doente de Bragança isso é bom?);
– Não houve discussão das metas anuais (imposição de valores incrementais p/ IGIF), s/ relação quer c/ necessidades da população quer c/ capacidades/objectivos dos serviços;
– Permaneceram incentivos ao desvio de produção p/ fora do SNS (Subsistemas, Programa Acesso e Peclec) e p/ empolar a actividade a contratar, já que SNS pagava os preços totais na actividade realizada e ainda mais 41% no não produzido;
– Deficientes mecanismos de prevenção e controlo de riscos (exs. mau uso da autonomia em investimentos, recrutamentos ou contratações);
vi.- Na facilitação da mudança apesar do bom trabalho da Missão não se foi tão longe qt desejável:
1º. Os gestores hospitalares terão que saber como fazer downizing qd necessário, pq foram ensinados e estão habituados a crescimento permanente. Idem no que respeita a gestão de projectos e conhecimentos específicos de gestão da mudança. Uma central de compras é uma boa ideia já há anos, conclusão não dependente do modelo de gestão de hospitais;
2º. Nem sempre a estratégia foi adequadamente formulada (sobretudo qt participação, explicação e comunicação) e mesmo quando o foi a s/ ligação à gestão operacional e ao dia-a-dia foi comprometida por muito “artesanato” e marketing;
3º. A estratégia pede sempre uma alteração da estrutura organizacional que a facilite (ex. criação de controlo de gestão, OK; criação de Centros de Responsabilidade, Not OK – ou não foram criados ou confundiram-se c/ meros Departamentos, não correspondendo a efectiva gestão intermédia, profissionalizada). Impõem também uma nova divisão de poderes e responsabilidades. Descentralizar seria essencial pq motivaria p/ criatividade e inovação; redesenho/melhoria de processos; decisões rápidas e actuações mais ágeis; melhor coordenação, mais partilha de informação, comunicação e sintonia c/ objectivos do Hospital; (pôr profissionais qualificados na prateleira, ex. AH, diminuiu o potencial de mudança...);
4º. Contratos internos; p/ detalhe e concretização do externo, foram ensaiados mas muito ficou p/ fazer, prejudicado p/ timidez na redefinição da estrutura e na descentralização de poderes, p/ medos vários, insuficiências do sistema de informação, ausência de sistemas de incentivos, etc.;
5º. A melhoria dos sistemas de gestão ficou em dívida, sobretudo quanto aos aspectos de: pessoal (recrutamento, avaliação, promoção), incentivos; planos, objectivos e orçamentos; controlo de gestão e auditoria (financeira, clínica, ambiental);
6º. A mudança de cultura e valores praticamente não foi trabalhada e não foi conseguida (Mas: nem tudo se pode executar em tão pouco tempo, ao contrário das expectativas criadas);
7º. Também muito parece ter ficado p/ fazer nas seguintes áreas: qualidade e gestão do risco; coordenação de cuidados; melhoria do conhecimento, dos processos e dos resultados; coordenação das outras actividades (ensino e investigação) c/ os cuidados.
vii.- Quanto à avaliação e s/ consequências o melhor que se pode dizer é que a situação é pobrezinha:
i.- OK no que respeita à satisfação dos doentes. Deve estender-se à satisfação dos profissionais, também através de entidade externa (ex. Prof. Pedro Ferreira);
ii.- O SNS deveria preparar (encomendar?) um sistema de medição de performance comum a todos os hospitais, prevendo vários tipos de medidas (quantitativas e qualitativas; abrangendo diversas variáveis, que expliquem os resultados passados e antecipem os resultados futuros) – o modelo usado no NHS é muito interessante, fácil e abrangente. É certo que pressupõe a existência de auditorias e visitas in loco, mas uma avaliação apenas “mastigadora de nºs” de pouco vale;
iii.- Os HH deverão internamente constituir verdadeiros tableaux de bord que permitam ligar a estratégia aos planos e objectivos anuais e a metas de aferição/controlo periódico (visando Serviços, CR, todo o hospital).
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