Capitação ou Capitulação ?
Ultimamente muito se tem falado sobre Unidades Locais de Saúde (ULS) e financiamento dos cuidados de saúde por capitação. Sendo temas importantes para o futuro do SNS aqui deixo 4 questões para estimular a discussão.
1ª- Financiamento por capitação ?
O financiamento é um instrumento, não a solução mágica de que resultará o equilíbrio do sistema de saúde. O financiamento apenas substitui o mercado/sistema de preços viabilizando a oferta e o seu ajustamento à procura de cuidados, não substitui a racionalização do SNS ou a “boa” gestão das suas unidades. O financiamento deve ser o que melhor corresponde ao sistema de saúde e aos objectivos que o Estado pretende atingir – diferentes sistemas e políticas de saúde utilizam, naturalmente, diversos sistemas de financiamento (configurações, pelo menos).
1ª- Financiamento por capitação ?
O financiamento é um instrumento, não a solução mágica de que resultará o equilíbrio do sistema de saúde. O financiamento apenas substitui o mercado/sistema de preços viabilizando a oferta e o seu ajustamento à procura de cuidados, não substitui a racionalização do SNS ou a “boa” gestão das suas unidades. O financiamento deve ser o que melhor corresponde ao sistema de saúde e aos objectivos que o Estado pretende atingir – diferentes sistemas e políticas de saúde utilizam, naturalmente, diversos sistemas de financiamento (configurações, pelo menos).
O actual sistema de financiamento, caracterizado por contratos com as entidades produtoras de cuidados, ajusta-se à estrutura e ao papel desempenhado pelas diferentes unidades, organizadas em rede de CP e HH – não há rede de “outros cuidados de saúde”. O sistema funciona com incentivos para produzir: “mais é melhor”.
O financiamento por capitação (ajustada à população residente) supõe a integração vertical (unidades de diferente tipo, ex. CP e HH) numa entidade ou, no mínimo, soluções estáveis de integração virtual em entidade do tipo HMO. Quando os doentes recorrem a outros prestadores o beneficiário do financiamento paga os cuidados ao prestador, o que constitui um incentivo para aquele cativar os doentes com serviços de qualidade em tempo oportuno.
Neste sistema a entidade financiada é incentivada a produzir e gastar menos, “menos é melhor”, desejavelmente mantendo a população saudável e basicamente através de 3 mecanismos de actuação:
i. Aumentar a oferta de promoção da saúde e de prevenção da doença (meios com maior eficácia-custo);
ii. Promover uma maior coordenação e continuidade de cuidados (inter-unidades), como meio de reduzir custos e melhorar a qualidade da resposta clínica;
iii. Gerir a procura, com maior utilização de cuidados de proximidade (CP, continuados, sociais; “hospital ao domicílio”) substituindo cuidados inapropriados e controlando o acesso a Serviços sofisticados (ex. HH).
A alternativa neste sistema será adiar/racionar a oferta de determinados serviços o que, a ser detectado, conduzirá a penalizações e, não o sendo, gerará procura de outros serviços mais convenientes se os houver (concorrentes), o que penalizará a entidade financiada. A sub-utilização poderá não ser fácil de detectar porque estará mais difusa, localizada preferencialmente nos CP e não em HH (listas de espera, onde seria facilmente identificada).
Os benefícios essenciais deste sistema não são a maior ênfase na promoção e prevenção, os quais podem ser conseguidos por mecanismos mistos de regulamentação (obrigatoriedade de realizar um mínimo para poder aceder ao contrato) e de incentivo (pagar determinados actos e intervenções adicionais). São sim os decorrentes da pressão que impõe sobre a designada integração clínica e sobre a gestão de procura (ii e iii).
Porque este sistema pressupõe a integração vertical importa analisar a sua viabilidade e justificação no momento actual em Portugal.
2ª- Integração de CP e Hospitais?
A organização do SNS pode variar, entre outros, em: forma de organização (ex. por tipo de cuidados); propriedade dos meios de produção (ex. nacional ou local); autonomia da gestão/grau de centralização da decisão (ex. funcionamento como empresas ou como Serviços); maior ou menor articulação entre unidades.
A experiência/grau de maturidade e as condições concretas de funcionamento dos subsistemas de cuidados – ex. hospitais (HH) ou cuidados primários (CP) – aconselham opções diversas de organização e gestão do SNS. Ora os CP vivem em Portugal situação difícil, que prejudica a sua afirmação e eficácia plenas, fruto de alguns problemas iniciais/de carreira e de muitos anos de reformas adiadas em que se verificou contínuo reforço de orientação para profissionais mais que para as necessidades da população e para a coordenação de cuidados.
Parece por isso essencial começar por reforçar a sua credibilidade e prestígio (reafirmar), garantir total autonomia e capacidade para orientar e coordenar o tratamento dos seus doentes, ao mesmo tempo que, com a reforma dos CS/USF, se expandirá a oferta (maior quantidade e maior leque de serviços) e se promoverá a eficiência e acessibilidade em toda a rede. A promoção voluntarista de integração vertical enfraquece a posição dos CP e tenderá a reforçar apenas o hospitalocentrismo e a manter o desequilíbrio na distribuição actual de recursos, de que é exemplo o rácio, manifestamente excessivo, de médicos hospitalares/ de CP.
A produção de saúde de boa qualidade exige a cooperação e a integração dos diversos tipos de cuidados. A integração pode ocorrer em 2 modalidades distintas:
a)- Integração vertical – criação de uma entidade com gestão comum e poder efectivo sobre as unidades integradas (ex. 3 CS e 2 HH);
b)- Integração virtual – constituição de uma rede de entidades ou instituições autónomas suportada por contratos estáveis, com vista a assegurar: continuidade de cuidados; cooperação e prestação de serviços;
(integração horizontal: quando sob a mesma entidade ou gestão se reúnem duas ou mais unidades do mesmo tipo, antes autónomas, por ex., integração dos HH de Viana e Ponte de Lima)
No SNS verifica-se normalmente integração virtual com maior ou menor integração clínica e logística, mantendo a autonomia e capacidade de gestão das unidades (CP, HH) que estabelecem livremente os seus contratos, subordinados apenas ao orçamento e às regras técnicas/de “boa prática”. Os CP garantem o comando do sistema orientando os doentes para os prestadores com a melhor relação qualidade-tempo/custo, garantindo assim dois incentivos positivos para o Sistema:
– Tratar tão próximo do local de residência quanto possível e controlar a utilização de meios sofisticados;
– Incentivo para prestadores de cuidados diferenciados melhorarem continuamente o serviço prestado.
A integração vertical é suposto facilitar:
i. Integração clínica e eliminação de actos desnecessários ou inapropriados;
ii. Sinergias e ganhos de eficiência nomeadamente em: logística (farmácia, esterilização, aprovisionamento, manutenção e transportes); administrativa (informação, facturação, MKT e gestão); MCDT.
Porém as experiências nos EUA não comprovaram os substanciais ganhos antecipados pelos teóricos de gestão – diversas unidades conhecerem mesmo a falência no esforço de ganharem a escala mítica que ambicionavam. Resultado que não surpreende considerando a especial dificuldade que reveste a integração vertical em saúde:
– Complexidade da gestão dos hospitais isoladamente (como Peter Drucker reconheceu há décadas);
– Múltiplas unidades com diferentes práticas, valores e culturas (muitas unidades de CP e HH), frequentemente com dispersão geográfica e dando resposta a populações com características diferentes;
– Tendência para maior centralização, isolamento e burocratização da gestão, perdendo-se a motivação, o empenho e o incentivo para melhores decisões locais e para responsabilização em cada unidade.
Com a integração vertical ficará ainda seriamente limitada a liberdade de escolha e, desse modo, os incentivos para melhorar emanados dos CP. Reduz-se também o controlo/validação que a relação cliente-fornecedor confere podendo haver tendência para hospitalocentrismo e certa sobranceria hospitalar (agora que deixou de haver risco de perder doentes e financiamento).
3ª- Portugal: Integração vertical onde?
Estaremos nós em posição para conseguir melhores resultados da integração vertical em Portugal?
a)- Por experiência? Em Portugal conhece-se apenas uma experiência (HPH) com resultados dúbios: parece ter havido integração administrativa/logística e de MCDT mais que clínica; hospital classificado nos últimos lugares no “tableau de bord” de eficiência dos SA;
b)- Por superioridade de gestão? Mesmo esquecendo as limitações da gestão pública (face à privada que prevalece nos EUA), não consta que a gestão hospitalar seja superior em Portugal ou que tenha maior capacidade, sendo em contrapartida verdade que temos sérias limitações de conhecimento e experiência em áreas vitais para a implementação de integração vertical (ex. sistemas de informação; incentivos; gestão da mudança e integração de culturas diferentes);
c)- Por melhor enquadramento/regulação? Convém lembrar alguns aspectos: H. Amadora-Sintra e “quem deve a quem”; em 3 anos não se conseguiu concretizar um sistema de incentivos nos HH; ERS está há anos para funcionar; questões no licenciamento e auditoria de unidades privadas e sociais; Serviços do SNS funcionando sem as mínimas condições em ternos de saúde pública; etc.
Acresce que nalgumas áreas a integração vertical em Portugal iria conduzir a situação de chegada caracterizada por:
– Completo monopólio de saúde, de direito e de facto (CP e HH);
– Coincidência de esforços de integração vertical com horizontal de HH (ex. CHAM);
– Grande dimensão, complexidade e dispersão geográfica de unidades (ex. Viseu).
No SNS apenas em áreas localizadas, de baixa dimensão populacional e de reduzida dispersão geográfica (ex. Portalegre/Elvas) parece justificar-se efectuar novas experiências. Aí a dimensão/complexidade hospitalar não será um óbice à boa gestão, tão pouco o será o número de CS/extensões existentes. A promoção de liberdade de escolha justifica-se (ainda que a alternativa seja em Badajoz) para minorar os malefícios da situação de monopólio total.
4 ª- Que fazer então?
No financiamento é de apostar, cf. o defendido pela maior especialista de financiamento de saúde em Portugal (Margarida Bentes), no aprofundamento / alargamento do actual sistema “…integrado numa estratégia mais ampla, de longo prazo, com programas específicos, uma moldura de governance clara, uma gestão profissional e empenhada …”.
Em qualquer caso, e mesmo que doa, sempre será necessário actuar sobre: o sistema de saúde; a composição, organização e gestão das unidades integradas no SNS; a qualidade e eficácia dos cuidados prestados. O sistema de financiamento, como outros sistemas (ex. de informação, de retribuição, de avaliação), ficará subordinado às opções e objectivos que norteiem aquela actuação.
Dada a situação actual (significativa ineficiência macroeconómica da saúde) é necessário que nos próximos anos possamos garantir que as economias globais por melhor gestão permitam acomodar, no essencial, os crescimentos esperados (derivados da maior % de idosos e de novas tecnologias, por ex.). Este verdadeiro desígnio Nacional só pode ser atingido com conjugação plena de esforços de: SNS, seus gestores e profissionais; unidades privadas e sociais de cuidados; população e seus representantes. Do lado da receita apenas seria de prever pequenos acertos, como sejam o ajustamento automático anual das taxas moderadoras com o índice de preços do SNS ou a introdução de uma pequena taxa sobre cada prescrição de medicamentos (ex. 1 euro).
No que respeita à organização e gestão do SNS haverá que:
– Concluir a reforma dos C. Primários (USFs e o magnífico trabalho que vem sendo executado pelos Missionários), incluindo experiências não públicas nas grandes urbes onde há sérios problemas de oferta;
– Promover a rápida formação de uma rede de cuidados não agudos (continuados, crónicos e paliativos), sobretudo através de entidades da área social;
– Aproveitar para melhorar substancialmente os resultados dos HH que se revelem viáveis (a qualificar quanto for necessário para serem socialmente rentáveis) promovendo, em especial, o funcionamento eficaz dos seus sectores fracos (ambulatório programado, MCDT);
– Não capitular perante as tarefas difíceis e complexas de racionalização, que há que concretizar, do lado da oferta de serviços e rever o papel dos subsistemas públicos (ver neste blogue “Defender o SNS”).
Haverá que não capitular, isto é, trocar a necessária racionalização do SNS pela procura desaustinada de mais recursos, que só teria sentido se estivéssemos perante um SNS eficiente e a necessitar de reforço substancial de oferta, o que não é o caso.
Perante a magnitude da tarefa faz sentido, em minha opinião, procurar um acordo de regime que viabilize as modificações necessárias e que conduza à definição do montante global disponível no OE para a saúde num prazo de 3/5 anos (valor fixo em % do PIB).
Semmisericórdia
O financiamento por capitação (ajustada à população residente) supõe a integração vertical (unidades de diferente tipo, ex. CP e HH) numa entidade ou, no mínimo, soluções estáveis de integração virtual em entidade do tipo HMO. Quando os doentes recorrem a outros prestadores o beneficiário do financiamento paga os cuidados ao prestador, o que constitui um incentivo para aquele cativar os doentes com serviços de qualidade em tempo oportuno.
Neste sistema a entidade financiada é incentivada a produzir e gastar menos, “menos é melhor”, desejavelmente mantendo a população saudável e basicamente através de 3 mecanismos de actuação:
i. Aumentar a oferta de promoção da saúde e de prevenção da doença (meios com maior eficácia-custo);
ii. Promover uma maior coordenação e continuidade de cuidados (inter-unidades), como meio de reduzir custos e melhorar a qualidade da resposta clínica;
iii. Gerir a procura, com maior utilização de cuidados de proximidade (CP, continuados, sociais; “hospital ao domicílio”) substituindo cuidados inapropriados e controlando o acesso a Serviços sofisticados (ex. HH).
A alternativa neste sistema será adiar/racionar a oferta de determinados serviços o que, a ser detectado, conduzirá a penalizações e, não o sendo, gerará procura de outros serviços mais convenientes se os houver (concorrentes), o que penalizará a entidade financiada. A sub-utilização poderá não ser fácil de detectar porque estará mais difusa, localizada preferencialmente nos CP e não em HH (listas de espera, onde seria facilmente identificada).
Os benefícios essenciais deste sistema não são a maior ênfase na promoção e prevenção, os quais podem ser conseguidos por mecanismos mistos de regulamentação (obrigatoriedade de realizar um mínimo para poder aceder ao contrato) e de incentivo (pagar determinados actos e intervenções adicionais). São sim os decorrentes da pressão que impõe sobre a designada integração clínica e sobre a gestão de procura (ii e iii).
Porque este sistema pressupõe a integração vertical importa analisar a sua viabilidade e justificação no momento actual em Portugal.
2ª- Integração de CP e Hospitais?
A organização do SNS pode variar, entre outros, em: forma de organização (ex. por tipo de cuidados); propriedade dos meios de produção (ex. nacional ou local); autonomia da gestão/grau de centralização da decisão (ex. funcionamento como empresas ou como Serviços); maior ou menor articulação entre unidades.
A experiência/grau de maturidade e as condições concretas de funcionamento dos subsistemas de cuidados – ex. hospitais (HH) ou cuidados primários (CP) – aconselham opções diversas de organização e gestão do SNS. Ora os CP vivem em Portugal situação difícil, que prejudica a sua afirmação e eficácia plenas, fruto de alguns problemas iniciais/de carreira e de muitos anos de reformas adiadas em que se verificou contínuo reforço de orientação para profissionais mais que para as necessidades da população e para a coordenação de cuidados.
Parece por isso essencial começar por reforçar a sua credibilidade e prestígio (reafirmar), garantir total autonomia e capacidade para orientar e coordenar o tratamento dos seus doentes, ao mesmo tempo que, com a reforma dos CS/USF, se expandirá a oferta (maior quantidade e maior leque de serviços) e se promoverá a eficiência e acessibilidade em toda a rede. A promoção voluntarista de integração vertical enfraquece a posição dos CP e tenderá a reforçar apenas o hospitalocentrismo e a manter o desequilíbrio na distribuição actual de recursos, de que é exemplo o rácio, manifestamente excessivo, de médicos hospitalares/ de CP.
A produção de saúde de boa qualidade exige a cooperação e a integração dos diversos tipos de cuidados. A integração pode ocorrer em 2 modalidades distintas:
a)- Integração vertical – criação de uma entidade com gestão comum e poder efectivo sobre as unidades integradas (ex. 3 CS e 2 HH);
b)- Integração virtual – constituição de uma rede de entidades ou instituições autónomas suportada por contratos estáveis, com vista a assegurar: continuidade de cuidados; cooperação e prestação de serviços;
(integração horizontal: quando sob a mesma entidade ou gestão se reúnem duas ou mais unidades do mesmo tipo, antes autónomas, por ex., integração dos HH de Viana e Ponte de Lima)
No SNS verifica-se normalmente integração virtual com maior ou menor integração clínica e logística, mantendo a autonomia e capacidade de gestão das unidades (CP, HH) que estabelecem livremente os seus contratos, subordinados apenas ao orçamento e às regras técnicas/de “boa prática”. Os CP garantem o comando do sistema orientando os doentes para os prestadores com a melhor relação qualidade-tempo/custo, garantindo assim dois incentivos positivos para o Sistema:
– Tratar tão próximo do local de residência quanto possível e controlar a utilização de meios sofisticados;
– Incentivo para prestadores de cuidados diferenciados melhorarem continuamente o serviço prestado.
A integração vertical é suposto facilitar:
i. Integração clínica e eliminação de actos desnecessários ou inapropriados;
ii. Sinergias e ganhos de eficiência nomeadamente em: logística (farmácia, esterilização, aprovisionamento, manutenção e transportes); administrativa (informação, facturação, MKT e gestão); MCDT.
Porém as experiências nos EUA não comprovaram os substanciais ganhos antecipados pelos teóricos de gestão – diversas unidades conhecerem mesmo a falência no esforço de ganharem a escala mítica que ambicionavam. Resultado que não surpreende considerando a especial dificuldade que reveste a integração vertical em saúde:
– Complexidade da gestão dos hospitais isoladamente (como Peter Drucker reconheceu há décadas);
– Múltiplas unidades com diferentes práticas, valores e culturas (muitas unidades de CP e HH), frequentemente com dispersão geográfica e dando resposta a populações com características diferentes;
– Tendência para maior centralização, isolamento e burocratização da gestão, perdendo-se a motivação, o empenho e o incentivo para melhores decisões locais e para responsabilização em cada unidade.
Com a integração vertical ficará ainda seriamente limitada a liberdade de escolha e, desse modo, os incentivos para melhorar emanados dos CP. Reduz-se também o controlo/validação que a relação cliente-fornecedor confere podendo haver tendência para hospitalocentrismo e certa sobranceria hospitalar (agora que deixou de haver risco de perder doentes e financiamento).
3ª- Portugal: Integração vertical onde?
Estaremos nós em posição para conseguir melhores resultados da integração vertical em Portugal?
a)- Por experiência? Em Portugal conhece-se apenas uma experiência (HPH) com resultados dúbios: parece ter havido integração administrativa/logística e de MCDT mais que clínica; hospital classificado nos últimos lugares no “tableau de bord” de eficiência dos SA;
b)- Por superioridade de gestão? Mesmo esquecendo as limitações da gestão pública (face à privada que prevalece nos EUA), não consta que a gestão hospitalar seja superior em Portugal ou que tenha maior capacidade, sendo em contrapartida verdade que temos sérias limitações de conhecimento e experiência em áreas vitais para a implementação de integração vertical (ex. sistemas de informação; incentivos; gestão da mudança e integração de culturas diferentes);
c)- Por melhor enquadramento/regulação? Convém lembrar alguns aspectos: H. Amadora-Sintra e “quem deve a quem”; em 3 anos não se conseguiu concretizar um sistema de incentivos nos HH; ERS está há anos para funcionar; questões no licenciamento e auditoria de unidades privadas e sociais; Serviços do SNS funcionando sem as mínimas condições em ternos de saúde pública; etc.
Acresce que nalgumas áreas a integração vertical em Portugal iria conduzir a situação de chegada caracterizada por:
– Completo monopólio de saúde, de direito e de facto (CP e HH);
– Coincidência de esforços de integração vertical com horizontal de HH (ex. CHAM);
– Grande dimensão, complexidade e dispersão geográfica de unidades (ex. Viseu).
No SNS apenas em áreas localizadas, de baixa dimensão populacional e de reduzida dispersão geográfica (ex. Portalegre/Elvas) parece justificar-se efectuar novas experiências. Aí a dimensão/complexidade hospitalar não será um óbice à boa gestão, tão pouco o será o número de CS/extensões existentes. A promoção de liberdade de escolha justifica-se (ainda que a alternativa seja em Badajoz) para minorar os malefícios da situação de monopólio total.
4 ª- Que fazer então?
No financiamento é de apostar, cf. o defendido pela maior especialista de financiamento de saúde em Portugal (Margarida Bentes), no aprofundamento / alargamento do actual sistema “…integrado numa estratégia mais ampla, de longo prazo, com programas específicos, uma moldura de governance clara, uma gestão profissional e empenhada …”.
Em qualquer caso, e mesmo que doa, sempre será necessário actuar sobre: o sistema de saúde; a composição, organização e gestão das unidades integradas no SNS; a qualidade e eficácia dos cuidados prestados. O sistema de financiamento, como outros sistemas (ex. de informação, de retribuição, de avaliação), ficará subordinado às opções e objectivos que norteiem aquela actuação.
Dada a situação actual (significativa ineficiência macroeconómica da saúde) é necessário que nos próximos anos possamos garantir que as economias globais por melhor gestão permitam acomodar, no essencial, os crescimentos esperados (derivados da maior % de idosos e de novas tecnologias, por ex.). Este verdadeiro desígnio Nacional só pode ser atingido com conjugação plena de esforços de: SNS, seus gestores e profissionais; unidades privadas e sociais de cuidados; população e seus representantes. Do lado da receita apenas seria de prever pequenos acertos, como sejam o ajustamento automático anual das taxas moderadoras com o índice de preços do SNS ou a introdução de uma pequena taxa sobre cada prescrição de medicamentos (ex. 1 euro).
No que respeita à organização e gestão do SNS haverá que:
– Concluir a reforma dos C. Primários (USFs e o magnífico trabalho que vem sendo executado pelos Missionários), incluindo experiências não públicas nas grandes urbes onde há sérios problemas de oferta;
– Promover a rápida formação de uma rede de cuidados não agudos (continuados, crónicos e paliativos), sobretudo através de entidades da área social;
– Aproveitar para melhorar substancialmente os resultados dos HH que se revelem viáveis (a qualificar quanto for necessário para serem socialmente rentáveis) promovendo, em especial, o funcionamento eficaz dos seus sectores fracos (ambulatório programado, MCDT);
– Não capitular perante as tarefas difíceis e complexas de racionalização, que há que concretizar, do lado da oferta de serviços e rever o papel dos subsistemas públicos (ver neste blogue “Defender o SNS”).
Haverá que não capitular, isto é, trocar a necessária racionalização do SNS pela procura desaustinada de mais recursos, que só teria sentido se estivéssemos perante um SNS eficiente e a necessitar de reforço substancial de oferta, o que não é o caso.
Perante a magnitude da tarefa faz sentido, em minha opinião, procurar um acordo de regime que viabilize as modificações necessárias e que conduza à definição do montante global disponível no OE para a saúde num prazo de 3/5 anos (valor fixo em % do PIB).
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