Painel Indicadores USF
Breve Análise:
No sítio (link) da Missão para os Cuidados de Saúde Primários (UMCSP) estão disponíveis uma série de documentos que se encontram em audição pública, entre os quais um Painel de Indicadores cuja finalidade é “Avaliar e Monitorizar o desempenho das USF, permitir a contratualização e a retribuição dos profissionais e a gestão clínica e organizacional”, sendo referido também um conjunto de dimensões a avaliar.
No sítio (link) da Missão para os Cuidados de Saúde Primários (UMCSP) estão disponíveis uma série de documentos que se encontram em audição pública, entre os quais um Painel de Indicadores cuja finalidade é “Avaliar e Monitorizar o desempenho das USF, permitir a contratualização e a retribuição dos profissionais e a gestão clínica e organizacional”, sendo referido também um conjunto de dimensões a avaliar.
1. O que é que deve ser monitorizado/avaliado neste âmbito ?
Uma USF estará inserida num determinado Centro de Saúde e será constituída por diferentes profissionais que receberão uma determinada retribuição e incentivos individuais (quando existam). Para além disto estabelecerá uma relação contratual com uma Agência de Contratualização. No Contrato serão definidos, entre outros, os elementos que regem o Financiamento e os Incentivos Institucionais respeitantes a essa USF. Deste modo deverão ser primeiramente definidos indicadores directamente relacionados com o Contrato, de tal forma que permitam monitorizar/avaliar a execução do mesmo em tempo útil (i.e., que forneçam informação atempadamente para que se possa agir sobre a realidade e corrigir eventuais desvios). Assim, defendemos que por regra estes indicadores deveriam ter periodicidade mensal e ser acumuláveis para os períodos seguintes, ao mesmo tempo que deveriam ter associadas metas (valores de referência) para comparação com o efectivamente realizado.
Não significa isto que a realidade interna da USF deve ser descurada. Muito pelo contrário, deveriam ser estabelecidos um conjunto de indicadores que constituiriam o mínimo denominador comum para possibilitar comparações entre as USF, ao mesmo tempo que se promoveria o estabelecimento de metas internas (baseadas em períodos anteriores, em normas da DGS ou de outra entidade, nas melhores práticas, etc.).
Por fim também deveriam ser estabelecidos indicadores relacionados com a inserção da USF na rede de prestação de cuidados.
Parece-nos que estas questões não estão devidamente tratadas no documento apresentado.
2. Dimensões a avaliar
Tendo em conta as dimensões a avaliar, podemos constatar que há uma descontinuidade entre as dimensões propostas no Despacho Normativo do Gabinete do Ministro da Saúde, que aguarda publicação no Diário da República e está disponível no sitio da Missão, e as dimensões apresentadas neste documento, nomeadamente:
• A Disponibilidade e a Satisfação dos Profissionais não estão incluídas neste documento;
• A avaliação da Qualidade Técnico-científica que era referida no Despacho, passou a englobar apenas a Qualidade de Prescrição e o Registo Clínico (este último não nos parece de modo algum uma dimensão!) o que claramente é insuficiente e limitativo para uma boa análise da Qualidade;
• Foram criadas novas dimensões: a Qualidade da prescrição, o Registo clínico (que, tal como referido, em conjunto substituíram a Qualidade Técnico-científica), a Continuidade e a Referenciação. Esta última parece-nos ser um elemento da Continuidade pelo que não fará sentido avaliá-la isoladamente.
Fazendo uma análise apenas a este documento e ainda no seguimento do que foi dito anteriormente, consideramos que as dimensões não estão devidamente clarificadas e que algumas delas poderiam ter sido agregadas. Há ainda dificuldade em identificar facilmente qual a dimensão que cada indicador pretende avaliar, parecendo-nos que houve algumas dimensões que não foram completamente abordadas em termos de indicadores, existindo mesmo uma em que não conseguimos encontrar qualquer indicador potencialmente enquadrado nessa dimensão (veja-se o caso do registo Clínico).
3. Indicadores apresentados
Relativamente aos indicadores apresentados, existem alguns erros que se repetem ao longo deste painel e são os seguintes:
• Pensamos que existe alguma confusão de conceitos como taxa, percentagem e rácio. Assim, por exemplo, o indicador “Taxa de consultas de enfermagem programadas” da forma que se apresenta, mais não é do que a “Percentagem de consultas de enfermagem programadas”;
• A expressão (X 100) aparece sempre no denominador de cada indicador que se refere a percentagem, quando o correcto seria aparecer no numerador;
• No indicador “Nº de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos” temos como numerador “Nº total de visitas domiciliárias médicas” e como denominador “1000 inscritos” quando o correcto seria no numerador “Nº total de visitas domiciliárias médicas X 1000” e no denominador “Nº total de inscritos”. O mesmo se passa relativamente ao indicador “Nº de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos”;
• A própria denominação de alguns indicadores é demasiado extensa e por isso mesmo pouco clara. Por exemplo o indicador “% de intervenções de enfermagem realizadas do tipo vigiar/monitorizar relativamente ao total de intervenções de enfermagem realizadas” podia ser substituído pela expressão “% da monitorização no total de intervenções de enfermagem”;
Para além deste tipo de erros mais genéricos vamos também fazer referência a alguns aspectos mais pontuais que pensamos ser importante corrigir:
• Os indicadores demográficos que se apresentam logo no início do painel, como é o caso da “Pirâmide etária dos utentes inscritos na USF”, não permitem actuar sobre a realidade que eles representam. Ao contrário, seria interessante apresentar um indicador que comparasse a estrutura etária dos utentes inscritos na USF com a da sua população alvo. Este facto poderia ainda facilitar a observação de uma eventual selecção adversa por parte da USF;
• Ainda no que se refere à estrutura etária deveria haver um esforço para garantir alguma coerência dos grupos etários ao longo do painel. Isto não se verifica no caso concreto dos jovens. Estes aparecem representados em determinados indicadores dos 0 – 14 anos e em outros dos 0 – 18 anos;
• O indicador “Obtenção de consultas de iniciativa do utente no prazo de: até 5 dias e superior a 5 dias” para além de se tratar de uma taxa, deveria ser desagregado por tipo de consultas (pelos menos em consultas programadas / não programadas, até 24h, até 48h e até 5 dias);
• No indicador “% de consultas, de iniciativa dos utentes, marcadas pelo telefone”, o que é relevante é a deslocação (ou não) do utente à USF, pelo que o mais correcto seria dizer “% de consultas, de iniciativa dos utentes, marcadas sem a sua deslocação à USF”;
• No indicador “% de consultas de intersubstituição” o numerador deveria ser “Nº de consultas não efectuadas pelo próprio, à sua lista” e não “Nº de consultas efectuadas pelo próprio, à sua lista”;
• No indicador “Produtividade global por médico” o denominador não deveria ser “44 semanas” mas sim “Nº de horas (efectivamente) trabalhadas”. Por outro lado poder-se-ia acrescentar um indicador de eficiência que teria como denominador o “Nº horas previstas”;
• Pensamos que os indicadores relativos às doenças crónicas não se deveriam limitar a doentes diabéticos e hipertensos;
• O indicador “Custo médio do medicamento por consulta” deveria ser desagregado por tipo de consulta. O mesmo se passa com o indicador “Custo médio do medicamento por utilizador” que deveria ser desagregado por grupos relevantes de utilizadores;
• O indicador “Taxa de prescrição de quinolonas” apresenta um numerador idêntico ao denominador pelo que estará certamente mal identificado;
• Por fim, o indicador “Avaliação anual do grau de satisfação dos utilizadores da USF, de acordo com áreas a definir” deveria ter uma unidade de observação ao nível do médico e não apenas ao nível do sector profissional e da USF.
4. Recomendações
• Para tornar os indicadores mais claros era fundamental a existência de um glossário de conceitos já que alguns conceitos usados nos indicadores são geradores de confusão e dificultam a sua compreensão (o que se entende por contactos indirectos? O que são atendimentos / contactos / tratamentos / intervenções de enfermagem?.....)
• Parece-nos que a estrutura dos indicadores poderia ser reformulada designadamente, a clarificação de cada uma das dimensões objecto de avaliação e descrição dos respectivos indicadores. Por outro lado, para determinadas áreas de avaliação poderia efectuar-se uma decomposição do indicador em global e específico. Por exemplo a análise da percentagem de consultas programadas poderia ser feita da seguinte forma: % de consultas programadas no total de consultas (indicador global); % de consultas programadas por grupo profissional (médicos/ enfermeiros), por ETC, por tipo de doentes (jovens/adultos/ idosos, crónicos) (indicadores específicos). A mesma desagregação (global/especifico) justificar-se-ia relativamente ao indicador de % de intervenções de enfermagem (global e por tipo de intervenção). Seria interessante que para cada indicador fosse criado o seu “boletim de identidade”, considerando-se, para além, da designação, fórmula, unidade de observação (âmbito) e periodicidade, a dimensão destinatários, explicação do seu racional.
• Ao conjunto de indicadores descritos poder-se-ia acrescentar outros indicadores nomeadamente em áreas pouco exploradas no documento, como seja a qualidade e continuidade. No que respeita à qualidade seria interessante a pontuação no “moniquor”, a definição de politicas e sua especificação em procedimentos, bem como a criação de indicadores como % de processos clínicos completos, % de concordância com normas existentes, % de cumprimento de directivas. Quanto à continuidade poderiam considerar como indicadores a % de altas comunicadas que tiveram seguimento nas UFS, % de hospitais e meios de diagnóstico com acordos escritos (referenciação, cooperação, …), protocolos existentes e a funcionar nas (USF e protocolos conjuntos com o SNS).
• A eficácia não aparece tratada pelo que seria importante considerar indicadores do tipo % de consultas realizadas face às programadas; % dos resultados face aos objectivos; % de falecidos; % de morbilidade; % de acamados, % de pessoas que compreendem e seguem as mensagens. No que respeita à análise de custos unitários seria relevante a consideração de um indicador global - custo de pessoal por consulta – e a sua decomposição por grupo profissional – médicos ( ETC), Enfermeiros (ETC), e outro pessoal (ETC).
Os Elmapena
Uma USF estará inserida num determinado Centro de Saúde e será constituída por diferentes profissionais que receberão uma determinada retribuição e incentivos individuais (quando existam). Para além disto estabelecerá uma relação contratual com uma Agência de Contratualização. No Contrato serão definidos, entre outros, os elementos que regem o Financiamento e os Incentivos Institucionais respeitantes a essa USF. Deste modo deverão ser primeiramente definidos indicadores directamente relacionados com o Contrato, de tal forma que permitam monitorizar/avaliar a execução do mesmo em tempo útil (i.e., que forneçam informação atempadamente para que se possa agir sobre a realidade e corrigir eventuais desvios). Assim, defendemos que por regra estes indicadores deveriam ter periodicidade mensal e ser acumuláveis para os períodos seguintes, ao mesmo tempo que deveriam ter associadas metas (valores de referência) para comparação com o efectivamente realizado.
Não significa isto que a realidade interna da USF deve ser descurada. Muito pelo contrário, deveriam ser estabelecidos um conjunto de indicadores que constituiriam o mínimo denominador comum para possibilitar comparações entre as USF, ao mesmo tempo que se promoveria o estabelecimento de metas internas (baseadas em períodos anteriores, em normas da DGS ou de outra entidade, nas melhores práticas, etc.).
Por fim também deveriam ser estabelecidos indicadores relacionados com a inserção da USF na rede de prestação de cuidados.
Parece-nos que estas questões não estão devidamente tratadas no documento apresentado.
2. Dimensões a avaliar
Tendo em conta as dimensões a avaliar, podemos constatar que há uma descontinuidade entre as dimensões propostas no Despacho Normativo do Gabinete do Ministro da Saúde, que aguarda publicação no Diário da República e está disponível no sitio da Missão, e as dimensões apresentadas neste documento, nomeadamente:
• A Disponibilidade e a Satisfação dos Profissionais não estão incluídas neste documento;
• A avaliação da Qualidade Técnico-científica que era referida no Despacho, passou a englobar apenas a Qualidade de Prescrição e o Registo Clínico (este último não nos parece de modo algum uma dimensão!) o que claramente é insuficiente e limitativo para uma boa análise da Qualidade;
• Foram criadas novas dimensões: a Qualidade da prescrição, o Registo clínico (que, tal como referido, em conjunto substituíram a Qualidade Técnico-científica), a Continuidade e a Referenciação. Esta última parece-nos ser um elemento da Continuidade pelo que não fará sentido avaliá-la isoladamente.
Fazendo uma análise apenas a este documento e ainda no seguimento do que foi dito anteriormente, consideramos que as dimensões não estão devidamente clarificadas e que algumas delas poderiam ter sido agregadas. Há ainda dificuldade em identificar facilmente qual a dimensão que cada indicador pretende avaliar, parecendo-nos que houve algumas dimensões que não foram completamente abordadas em termos de indicadores, existindo mesmo uma em que não conseguimos encontrar qualquer indicador potencialmente enquadrado nessa dimensão (veja-se o caso do registo Clínico).
3. Indicadores apresentados
Relativamente aos indicadores apresentados, existem alguns erros que se repetem ao longo deste painel e são os seguintes:
• Pensamos que existe alguma confusão de conceitos como taxa, percentagem e rácio. Assim, por exemplo, o indicador “Taxa de consultas de enfermagem programadas” da forma que se apresenta, mais não é do que a “Percentagem de consultas de enfermagem programadas”;
• A expressão (X 100) aparece sempre no denominador de cada indicador que se refere a percentagem, quando o correcto seria aparecer no numerador;
• No indicador “Nº de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos” temos como numerador “Nº total de visitas domiciliárias médicas” e como denominador “1000 inscritos” quando o correcto seria no numerador “Nº total de visitas domiciliárias médicas X 1000” e no denominador “Nº total de inscritos”. O mesmo se passa relativamente ao indicador “Nº de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos”;
• A própria denominação de alguns indicadores é demasiado extensa e por isso mesmo pouco clara. Por exemplo o indicador “% de intervenções de enfermagem realizadas do tipo vigiar/monitorizar relativamente ao total de intervenções de enfermagem realizadas” podia ser substituído pela expressão “% da monitorização no total de intervenções de enfermagem”;
Para além deste tipo de erros mais genéricos vamos também fazer referência a alguns aspectos mais pontuais que pensamos ser importante corrigir:
• Os indicadores demográficos que se apresentam logo no início do painel, como é o caso da “Pirâmide etária dos utentes inscritos na USF”, não permitem actuar sobre a realidade que eles representam. Ao contrário, seria interessante apresentar um indicador que comparasse a estrutura etária dos utentes inscritos na USF com a da sua população alvo. Este facto poderia ainda facilitar a observação de uma eventual selecção adversa por parte da USF;
• Ainda no que se refere à estrutura etária deveria haver um esforço para garantir alguma coerência dos grupos etários ao longo do painel. Isto não se verifica no caso concreto dos jovens. Estes aparecem representados em determinados indicadores dos 0 – 14 anos e em outros dos 0 – 18 anos;
• O indicador “Obtenção de consultas de iniciativa do utente no prazo de: até 5 dias e superior a 5 dias” para além de se tratar de uma taxa, deveria ser desagregado por tipo de consultas (pelos menos em consultas programadas / não programadas, até 24h, até 48h e até 5 dias);
• No indicador “% de consultas, de iniciativa dos utentes, marcadas pelo telefone”, o que é relevante é a deslocação (ou não) do utente à USF, pelo que o mais correcto seria dizer “% de consultas, de iniciativa dos utentes, marcadas sem a sua deslocação à USF”;
• No indicador “% de consultas de intersubstituição” o numerador deveria ser “Nº de consultas não efectuadas pelo próprio, à sua lista” e não “Nº de consultas efectuadas pelo próprio, à sua lista”;
• No indicador “Produtividade global por médico” o denominador não deveria ser “44 semanas” mas sim “Nº de horas (efectivamente) trabalhadas”. Por outro lado poder-se-ia acrescentar um indicador de eficiência que teria como denominador o “Nº horas previstas”;
• Pensamos que os indicadores relativos às doenças crónicas não se deveriam limitar a doentes diabéticos e hipertensos;
• O indicador “Custo médio do medicamento por consulta” deveria ser desagregado por tipo de consulta. O mesmo se passa com o indicador “Custo médio do medicamento por utilizador” que deveria ser desagregado por grupos relevantes de utilizadores;
• O indicador “Taxa de prescrição de quinolonas” apresenta um numerador idêntico ao denominador pelo que estará certamente mal identificado;
• Por fim, o indicador “Avaliação anual do grau de satisfação dos utilizadores da USF, de acordo com áreas a definir” deveria ter uma unidade de observação ao nível do médico e não apenas ao nível do sector profissional e da USF.
4. Recomendações
• Para tornar os indicadores mais claros era fundamental a existência de um glossário de conceitos já que alguns conceitos usados nos indicadores são geradores de confusão e dificultam a sua compreensão (o que se entende por contactos indirectos? O que são atendimentos / contactos / tratamentos / intervenções de enfermagem?.....)
• Parece-nos que a estrutura dos indicadores poderia ser reformulada designadamente, a clarificação de cada uma das dimensões objecto de avaliação e descrição dos respectivos indicadores. Por outro lado, para determinadas áreas de avaliação poderia efectuar-se uma decomposição do indicador em global e específico. Por exemplo a análise da percentagem de consultas programadas poderia ser feita da seguinte forma: % de consultas programadas no total de consultas (indicador global); % de consultas programadas por grupo profissional (médicos/ enfermeiros), por ETC, por tipo de doentes (jovens/adultos/ idosos, crónicos) (indicadores específicos). A mesma desagregação (global/especifico) justificar-se-ia relativamente ao indicador de % de intervenções de enfermagem (global e por tipo de intervenção). Seria interessante que para cada indicador fosse criado o seu “boletim de identidade”, considerando-se, para além, da designação, fórmula, unidade de observação (âmbito) e periodicidade, a dimensão destinatários, explicação do seu racional.
• Ao conjunto de indicadores descritos poder-se-ia acrescentar outros indicadores nomeadamente em áreas pouco exploradas no documento, como seja a qualidade e continuidade. No que respeita à qualidade seria interessante a pontuação no “moniquor”, a definição de politicas e sua especificação em procedimentos, bem como a criação de indicadores como % de processos clínicos completos, % de concordância com normas existentes, % de cumprimento de directivas. Quanto à continuidade poderiam considerar como indicadores a % de altas comunicadas que tiveram seguimento nas UFS, % de hospitais e meios de diagnóstico com acordos escritos (referenciação, cooperação, …), protocolos existentes e a funcionar nas (USF e protocolos conjuntos com o SNS).
• A eficácia não aparece tratada pelo que seria importante considerar indicadores do tipo % de consultas realizadas face às programadas; % dos resultados face aos objectivos; % de falecidos; % de morbilidade; % de acamados, % de pessoas que compreendem e seguem as mensagens. No que respeita à análise de custos unitários seria relevante a consideração de um indicador global - custo de pessoal por consulta – e a sua decomposição por grupo profissional – médicos ( ETC), Enfermeiros (ETC), e outro pessoal (ETC).
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