Encerrar Urgências e Maternidades
Li com muito agrado as diversas opiniões sobre este tema, a maioria de grande nível (destaco o excelente comentário do Avelino). Gostava de deixar aqui 3 questões para suscitar a reflexão e discussão.
1ª- Questão: Qual deve ser o comportamento do Estado?
a)- O Estado retira recursos (impostos) às pessoas e empresas que estas usariam utilmente (consumo, investimento). Daí que na s/ actuação tenha que ter: eficiência macroeconómica (não desperdiçar, tirar melhor proveito global dos recursos); protecção de rendimento e equidade (incluindo melhorar o acesso p/ quem mais precisa); eficácia (ter resultados pretendidos e esperados); qualidade (aceitabilidade p/ a população, satisfação p/ os profissionais envolvidos).
b)- Na produção de serviços verifica-se que é possível ter eficácia com ampla dispersão geográfica s/ prejudicar os restantes objectivos (eficiência, qualidade) quando os recursos não são muito especializados nem existam economias de escala. Nas restantes situações p/ ter maior equidade o Estado prejudica a eficiência, a qualidade e a eficácia (será o caso se quiser ter hospitais ou universidades em todas as cidades!). Deste modo o Estado terá que procurar centralizar/descentralizar a produção p/ chegar a um óptimo naqueles objectivos.
c)- Quando o Estado gasta muito mais do que tem (défice elevado) produzem-se as seguintes consequências: i) transfere a responsabilidade de pagar c/ juros p/ gerações futuras – legítimo quando são investimentos, talvez não tanto em despesas correntes; ii) aumenta os impostos – legítimo se a carga fiscal for baixa (face aos resultados apresentados). Em todo o caso poderá tornar o país menos atractivo p/ bons investimentos (que fomentem o desenvolvimento e não apenas o crescimento); iii) fica s/ $ p/ outros usos (ex. pagar melhores pensões e combater a pobreza, fomentar a investigação a competitividade e o desenvolvimento) e sujeita-se a: pesadas penalidades ou a sair da UEM (então o risco e os juros disparam e podemos sofrer o que sofreu a Argentina…). Impõe-se por isso que haja melhoria da receita e racionalização da despesa. No que respeita à despesa e p/ ser rigoroso importa concluir que: os responsáveis p/ crescimento não são o Ministério da Cultura ou do Ambiente (!); nem toda a despesa dos grandes Ministérios se justifica face aos resultados.
2ª- Questão: Gastamos pouco e bem em saúde?
a)- Gastamos globalmente mais que a média da EU em termos relativos (% da despesas total no PIB em paridades de poder de compra) e não oferecemos tantos serviços como os restantes países (ex. em cuidados primários, em alta tecnologia, também não há cuidados continuados e quase que não há cuidados paliativos). Há ainda a convicção de que perdemos no tempo e na qualidade da resposta. Se nada for feito esta situação tenderá a piorar por: progressivo envelhecimento da população; aumento do nível de vida e de exigência das pessoas; efeitos da tecnologia médica.
b)- Os preços praticados p/ sector privado são maiores que a média da EU (cf. OCDE) o que não permite comprovar a propalada eficiência deste sector – a segurança e qualidade clínica não estão garantidas (mormente quando se desencadeia uma situação de urgência). Aliás quase que não há verdadeiros hospitais privados (c/ quadros e formação próprios, urgência e resposta organizada nas 24 horas) antes laborando em nichos rentáveis e de risco baixo. Aqueles preços elevados são possíveis devido a: relação estabelecida c/ SNS e s/ profissionais; inexistência de grandes compradores que façam o mercado funcionar; deficiências de regulação, de funcionamento e controlo p/ Estado. As despesas c/ medicamentos são também muito elevadas. Concluiria p/ possibilidade de obter mais, c/ idêntica qualidade e menor custo global (p/ as pessoas e Estado).
c) No que respeita ao SNS importa, em primeiro, reconhecer que, desde a s/ concretização em 1979, produziu excelentes resultados (redução da mortalidade e morbilidade, maior cobertura, maior qualidade, etc.) havendo agora que continuar a melhorá-lo contendo os custos em limites aceitáveis. Os CP, que poderiam resolver 90% das situações, não apresentam resposta satisfatória – em volume e compreensividade de cuidados, em qualidade, em tempo de resposta – não se verificando também eficácia no papel de coordenação de cuidados e controlo de acesso aos meios mais sofisticados (hospitais e alta tecnologia). Daqui derivam consequências negativas p/ o SNS: recurso exagerado ao hospital, particularmente à urgência (c/ muito maior despesa e duplicação de actos); maior espera e deambulação do doente podendo prejudicar a eficácia de resposta. Os hospitais obtêm aqui justificação p/ aumentar a oferta na urgência (recorrendo inclusive aos médicos de família que deixam de atender os s/ doentes programadamente!) aumentando constantemente os s/ quadros e pagando caro em: custo de pessoal; eficiência e qualidade (pela menor programação do internamento); produção (deixa de fazer programadamente consultas, meios de diagnóstico e operações). Estudo recente que compara o Norte de Portugal c/ a Galiza mostra a inversão clara do processo de atendimento em Portugal: Norte c/ + 29,8% altas de internamento (c/ menos 31,3% operações!), mais 94,8% urgências mas menos 35,7% de consultas que Galiza.
Notas: 1ª- doentes pagam também em despesa (transportes, actos na privada), em duplicação desnecessária de actos e em angústia e sofrimento; 2ª- não é multiplicando o nº de locais de saúde que se oferecem bons cuidados à população mas racionalizando e coordenando a oferta, garantindo a qualidade e apropriação dos actos.
d)- Quando olhamos p/ os custos unitários directos da urgência geral em 2004 encontramos muitas situações estranhas (ex. pequenos hospitais c/ custos unitários superiores aos dos HH centrais; variações substanciais dentro do mesmo grupo). A pulverização de pequenas urgências abertas (SAP, verdadeiras urgências) aumenta a procura de médicos (em detrimento da actividade programada) e impede uma resposta c/ dimensão adequada e em cooperação interinstitucional – fomenta ainda a multiplicação de actos e contactos (c/ elevadas transferências das unidades s/ resposta adequada).
3ª- Questão: adaptação da oferta de saúde - centralizar ou descentralizar?
a)- Oferta de saúde vs oferta hospitalar: i) Num país normal a oferta de saúde é sobretudo de cuidados de proximidade (primários, continuados) c/ bom serviço de ambulâncias/socorro urgente e havendo resposta apropriada no CS (isto é acesso imediato/quase imediato e disponibilidade do médico de família); ii) A resposta hospitalar será assim a excepção, reservada p/ situações agudas de grande diferenciação. O que é necessário, importante e urgente é começar p/ pôr a funcionar eficazmente aquela oferta, não esta.
b)- A oferta hospitalar terá que se ir adaptando ás modificações do meio ambiente, nomeadamente de: i) acessibilidade (ex. menor tempo de transporte c/ novas vias); ii) demográficas (ex. menos população, maior envelhecimento); iii) morbilidade (ex. menor necessidade de internamento de pediatria); iv) evolução da tecnologia de saúde (ex. maior possibilidade de cirurgia ambulatória e actos em consultório). Deste modo alguns hospitais perdem sentido c/ papel que vinham desempenhando havendo necessidade de efectuar as modificações que outros países (ex. Inglaterra) há muito vêm efectuando – algumas urgências e maternidades deixam de se justificar, e são mesmo perigosas, por menor tempo de acesso ao hospital de referência e menor nº de partos.
c)- Quando centralizar ou descentralizar a produção hospitalar? Justifica-se centralizar quando há significativas economias de escala e/ou de gama a recolher e não há, localmente, casuística que justifique a s/ descentralização (a urgência hospitalar e a obstetrícia são bons exemplos de como se pode obter mais eficiência e qualidade de resposta). Nos actos de menor diferenciação e grande volume a descentralização é apropriada porque garante bons resultados (equidade, eficiência, qualidade), não havendo necessidade de grande especialização (pessoas e tecnologia) nem havendo ganhos significativos de experiência (grandes equipes q trabalham e aprendem em conjunto). Substituir consultas por internamento de 2 dias quando o doente é de longe? penso que este problema deve ser assim abordado: 1º- as CE e MCDT devem ser descentralizadas; 2º- a referência p/ grande hospital deve ser rara e apenas p/ consultadoria – este hospital prepara-se e faz o que se chama consulta de alta resolução devolvendo o doente ao hospital de origem no mesmo dia; 3º- internar o doente prejudica o acesso doutros doentes e impõe à comunidade custos desnecessários (= desperdício) (pode haver excepções…).
Notas: 1ª- a centralização pressupõe quase sempre a manutenção local de algumas actividades em coordenação c/ serviços de nível superior (RRH); 2ª- a evolução nos factores atrás referidos obriga a actuação constante (fazer, refazer) porque o que é hoje verdade pode não o ser amanhã.
d)- A urgência hospitalar deve ser uma emergência como é noutros países (não banco ou SAP), o que permitia ter num hospital médio em vez de 150 mil atendimentos/ano apenas 15 mil, devendo passar a dispor das condições necessárias p/ resposta eficaz nas 24 horas, incluindo a emergência intra-hospitalar. Isso exige que se ponha a funcionar os CP e a emergência pré-hospitalar mas também que se racionalize em definitivo a rede das “urgências” (ex. nas grandes cidades o nº de urgências carece de qualquer sentido, sendo necessária a s/ concentração) e se imponham metas exigentes p/ produção programada (consultas, operações, hospital de dia). A reorganização dos hospitais deve garantir que cobrem, p/ regra, mais de 100 mil hab., c/ pessoal em regime de profissionalismo efectivo e têm todas as condições p/ funcionar boa qualidade nas especialidades em que actuam.
e)- A reorganização das urgência aparece associada à modificação da remuneração na urgência. Penso que se tem que mudar sim a forma como se faz a retribuição no hospital (remuneração mais incentivos em função da actividade e outros resultados). Deve ser no hospital e não na urgência que se situa a justificação dos profissionais.
SemMisericórdia
1ª- Questão: Qual deve ser o comportamento do Estado?
a)- O Estado retira recursos (impostos) às pessoas e empresas que estas usariam utilmente (consumo, investimento). Daí que na s/ actuação tenha que ter: eficiência macroeconómica (não desperdiçar, tirar melhor proveito global dos recursos); protecção de rendimento e equidade (incluindo melhorar o acesso p/ quem mais precisa); eficácia (ter resultados pretendidos e esperados); qualidade (aceitabilidade p/ a população, satisfação p/ os profissionais envolvidos).
b)- Na produção de serviços verifica-se que é possível ter eficácia com ampla dispersão geográfica s/ prejudicar os restantes objectivos (eficiência, qualidade) quando os recursos não são muito especializados nem existam economias de escala. Nas restantes situações p/ ter maior equidade o Estado prejudica a eficiência, a qualidade e a eficácia (será o caso se quiser ter hospitais ou universidades em todas as cidades!). Deste modo o Estado terá que procurar centralizar/descentralizar a produção p/ chegar a um óptimo naqueles objectivos.
c)- Quando o Estado gasta muito mais do que tem (défice elevado) produzem-se as seguintes consequências: i) transfere a responsabilidade de pagar c/ juros p/ gerações futuras – legítimo quando são investimentos, talvez não tanto em despesas correntes; ii) aumenta os impostos – legítimo se a carga fiscal for baixa (face aos resultados apresentados). Em todo o caso poderá tornar o país menos atractivo p/ bons investimentos (que fomentem o desenvolvimento e não apenas o crescimento); iii) fica s/ $ p/ outros usos (ex. pagar melhores pensões e combater a pobreza, fomentar a investigação a competitividade e o desenvolvimento) e sujeita-se a: pesadas penalidades ou a sair da UEM (então o risco e os juros disparam e podemos sofrer o que sofreu a Argentina…). Impõe-se por isso que haja melhoria da receita e racionalização da despesa. No que respeita à despesa e p/ ser rigoroso importa concluir que: os responsáveis p/ crescimento não são o Ministério da Cultura ou do Ambiente (!); nem toda a despesa dos grandes Ministérios se justifica face aos resultados.
2ª- Questão: Gastamos pouco e bem em saúde?
a)- Gastamos globalmente mais que a média da EU em termos relativos (% da despesas total no PIB em paridades de poder de compra) e não oferecemos tantos serviços como os restantes países (ex. em cuidados primários, em alta tecnologia, também não há cuidados continuados e quase que não há cuidados paliativos). Há ainda a convicção de que perdemos no tempo e na qualidade da resposta. Se nada for feito esta situação tenderá a piorar por: progressivo envelhecimento da população; aumento do nível de vida e de exigência das pessoas; efeitos da tecnologia médica.
b)- Os preços praticados p/ sector privado são maiores que a média da EU (cf. OCDE) o que não permite comprovar a propalada eficiência deste sector – a segurança e qualidade clínica não estão garantidas (mormente quando se desencadeia uma situação de urgência). Aliás quase que não há verdadeiros hospitais privados (c/ quadros e formação próprios, urgência e resposta organizada nas 24 horas) antes laborando em nichos rentáveis e de risco baixo. Aqueles preços elevados são possíveis devido a: relação estabelecida c/ SNS e s/ profissionais; inexistência de grandes compradores que façam o mercado funcionar; deficiências de regulação, de funcionamento e controlo p/ Estado. As despesas c/ medicamentos são também muito elevadas. Concluiria p/ possibilidade de obter mais, c/ idêntica qualidade e menor custo global (p/ as pessoas e Estado).
c) No que respeita ao SNS importa, em primeiro, reconhecer que, desde a s/ concretização em 1979, produziu excelentes resultados (redução da mortalidade e morbilidade, maior cobertura, maior qualidade, etc.) havendo agora que continuar a melhorá-lo contendo os custos em limites aceitáveis. Os CP, que poderiam resolver 90% das situações, não apresentam resposta satisfatória – em volume e compreensividade de cuidados, em qualidade, em tempo de resposta – não se verificando também eficácia no papel de coordenação de cuidados e controlo de acesso aos meios mais sofisticados (hospitais e alta tecnologia). Daqui derivam consequências negativas p/ o SNS: recurso exagerado ao hospital, particularmente à urgência (c/ muito maior despesa e duplicação de actos); maior espera e deambulação do doente podendo prejudicar a eficácia de resposta. Os hospitais obtêm aqui justificação p/ aumentar a oferta na urgência (recorrendo inclusive aos médicos de família que deixam de atender os s/ doentes programadamente!) aumentando constantemente os s/ quadros e pagando caro em: custo de pessoal; eficiência e qualidade (pela menor programação do internamento); produção (deixa de fazer programadamente consultas, meios de diagnóstico e operações). Estudo recente que compara o Norte de Portugal c/ a Galiza mostra a inversão clara do processo de atendimento em Portugal: Norte c/ + 29,8% altas de internamento (c/ menos 31,3% operações!), mais 94,8% urgências mas menos 35,7% de consultas que Galiza.
Notas: 1ª- doentes pagam também em despesa (transportes, actos na privada), em duplicação desnecessária de actos e em angústia e sofrimento; 2ª- não é multiplicando o nº de locais de saúde que se oferecem bons cuidados à população mas racionalizando e coordenando a oferta, garantindo a qualidade e apropriação dos actos.
d)- Quando olhamos p/ os custos unitários directos da urgência geral em 2004 encontramos muitas situações estranhas (ex. pequenos hospitais c/ custos unitários superiores aos dos HH centrais; variações substanciais dentro do mesmo grupo). A pulverização de pequenas urgências abertas (SAP, verdadeiras urgências) aumenta a procura de médicos (em detrimento da actividade programada) e impede uma resposta c/ dimensão adequada e em cooperação interinstitucional – fomenta ainda a multiplicação de actos e contactos (c/ elevadas transferências das unidades s/ resposta adequada).
3ª- Questão: adaptação da oferta de saúde - centralizar ou descentralizar?
a)- Oferta de saúde vs oferta hospitalar: i) Num país normal a oferta de saúde é sobretudo de cuidados de proximidade (primários, continuados) c/ bom serviço de ambulâncias/socorro urgente e havendo resposta apropriada no CS (isto é acesso imediato/quase imediato e disponibilidade do médico de família); ii) A resposta hospitalar será assim a excepção, reservada p/ situações agudas de grande diferenciação. O que é necessário, importante e urgente é começar p/ pôr a funcionar eficazmente aquela oferta, não esta.
b)- A oferta hospitalar terá que se ir adaptando ás modificações do meio ambiente, nomeadamente de: i) acessibilidade (ex. menor tempo de transporte c/ novas vias); ii) demográficas (ex. menos população, maior envelhecimento); iii) morbilidade (ex. menor necessidade de internamento de pediatria); iv) evolução da tecnologia de saúde (ex. maior possibilidade de cirurgia ambulatória e actos em consultório). Deste modo alguns hospitais perdem sentido c/ papel que vinham desempenhando havendo necessidade de efectuar as modificações que outros países (ex. Inglaterra) há muito vêm efectuando – algumas urgências e maternidades deixam de se justificar, e são mesmo perigosas, por menor tempo de acesso ao hospital de referência e menor nº de partos.
c)- Quando centralizar ou descentralizar a produção hospitalar? Justifica-se centralizar quando há significativas economias de escala e/ou de gama a recolher e não há, localmente, casuística que justifique a s/ descentralização (a urgência hospitalar e a obstetrícia são bons exemplos de como se pode obter mais eficiência e qualidade de resposta). Nos actos de menor diferenciação e grande volume a descentralização é apropriada porque garante bons resultados (equidade, eficiência, qualidade), não havendo necessidade de grande especialização (pessoas e tecnologia) nem havendo ganhos significativos de experiência (grandes equipes q trabalham e aprendem em conjunto). Substituir consultas por internamento de 2 dias quando o doente é de longe? penso que este problema deve ser assim abordado: 1º- as CE e MCDT devem ser descentralizadas; 2º- a referência p/ grande hospital deve ser rara e apenas p/ consultadoria – este hospital prepara-se e faz o que se chama consulta de alta resolução devolvendo o doente ao hospital de origem no mesmo dia; 3º- internar o doente prejudica o acesso doutros doentes e impõe à comunidade custos desnecessários (= desperdício) (pode haver excepções…).
Notas: 1ª- a centralização pressupõe quase sempre a manutenção local de algumas actividades em coordenação c/ serviços de nível superior (RRH); 2ª- a evolução nos factores atrás referidos obriga a actuação constante (fazer, refazer) porque o que é hoje verdade pode não o ser amanhã.
d)- A urgência hospitalar deve ser uma emergência como é noutros países (não banco ou SAP), o que permitia ter num hospital médio em vez de 150 mil atendimentos/ano apenas 15 mil, devendo passar a dispor das condições necessárias p/ resposta eficaz nas 24 horas, incluindo a emergência intra-hospitalar. Isso exige que se ponha a funcionar os CP e a emergência pré-hospitalar mas também que se racionalize em definitivo a rede das “urgências” (ex. nas grandes cidades o nº de urgências carece de qualquer sentido, sendo necessária a s/ concentração) e se imponham metas exigentes p/ produção programada (consultas, operações, hospital de dia). A reorganização dos hospitais deve garantir que cobrem, p/ regra, mais de 100 mil hab., c/ pessoal em regime de profissionalismo efectivo e têm todas as condições p/ funcionar boa qualidade nas especialidades em que actuam.
e)- A reorganização das urgência aparece associada à modificação da remuneração na urgência. Penso que se tem que mudar sim a forma como se faz a retribuição no hospital (remuneração mais incentivos em função da actividade e outros resultados). Deve ser no hospital e não na urgência que se situa a justificação dos profissionais.
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