O Estado e a Saúde
Caro ToniTosa Muito obrigado pelo seu comentário.Ainda bem que c/ as concretizações recentes estamos de acordo em quase tudo: i)- falhas de mercado mas tb do Estado; ii)- “falsas vantagens dos HH privados em relação aos públicos”; iii)- importância chave dos não lucrativos; iv)- “dificuldades de medir/avaliar, controlar e monitorizar a produção de saúde”; v)- Estado, sociedade e mercado são complementares no seu contributo; vi) necessidade de ter, p/ todas as instituições e seja qual for a área (privada lucrativa, social, pública), o mesmo quadro regulador e de controlo p/ Estado.
Perante a convergência apenas irei referir 2 pontos do s/ comentário.
1º- Com informação e benchmarking ultrapassam-se“ dificuldades " / “evitam-se actos e custos a mais”.
As suas afirmações denotam a crença de que a informação e os “sistemas de registo” (“contabilístico, de actos e consumos clínicos”) podem eliminar e minorar os problemas e perigos de produção diferente da necessária (excessiva, mais sofisticada que necessário, no local errado) ou de registos que sobrevalorizam a produção efectivamente realizada. Esta afirmação é suportada p/ qualificativos que usou (“adequado e autêntico sistema... verdadeiro e eficaz sistema... rigoroso sistema... adequado registo...”) e p/ ausência de referência aos fundamentos dos problemas referidos.a)- Fundamentos p/ maior produção “diferente da necessária” em HH privados?i)- É mais fácil qd:– Acto depende apenas do prestador e na ausência de conhecimento do doente ou controlo apropriado p/ pagador – ex. no consultório fazer mais consultas, MCDT, pequenas intervenções;– Há convergência de interesses da instituição e do médico prestador: como HH têm grandes custos fixos os acréscimos de produção trazem lucro marginal significativo e podem ser incentivados directamente p/ o médico; médicos são pagos ao acto p/ Hospital (ex. clínica paga ao médico 40% da CE, se houver mais consultas subsequentes...); médicos são os sócios;– Mesmo c/ financiamento p/ GDHs pode haver produção excessiva no internamento (operações desnecessárias ou ineficazes) e nas áreas não sujeitas a GDH (CE e hospitalização de dia).ii)- A produção ser no local errado (ex.s: devia ser em cuidados primários e não no hospital; operação devia ser no BO de hospital é no consultório) é mais fácil de acontecer em meio privado lucrativo e pode conduzir a maior custo e/ou riscos desnecessários que doente não avalia;iii)- Padrões? A definição e o uso de padrões p/ controlar é frequente na indústria - ex. a % de cabedal desperdiçada p/ fazer um sapato (poderia ser p. ex. entre 1 e 1,5%) p/ testar hipótese de qt foi vendido s/ factura. Mas na saúde ou não há padrões ou têm margem de variação grande – p/ acomodar as variações atribuíveis à doença, ao doente, ou à prática médica aceitável. Daí os padrões terem um papel mais limitado. Lembro a propósito um dos vários estudos q comprovou q qd passou a haver mais cirurgiões no Estado Xi dos EUA o resultado não foi baixa de preços mas mais operações/mil habitantes (acima da média) e maiores preços! (conclusão e actuação?).iv)- Qd um médico em hospital privado está na dúvida sobre o que fazer pode ser levado a:– Realizar um acto ou adiar/esperar p/ evolução doença – porventura realizará mais frequentemente q em HH públicos e não lucrativos;– Registar Z ou W? Na dúvida tender-se-á a codificar/registar c/ maior frequência o q for melhor p/ instituição. Aqui ninguém tem certezas mas é de considerar o seguinte: os artigos publicados nos EUA referem frequentemente a possibilidade de “upcoding”; mesmo em Portugal – há quem afirme que na base de dados dos GDH a soma dos DS p/ transferência p/ HH é maior que os que são registados como entrada p/ transferência; parece haver jogo das transferências (um doente fica globalmente mais caro ao SNS mas HH envolvidos ganham e apresentam menores D. Médias).b)- Sistema informação e controlo:i)- Um sistema de informação traz benefícios e custos e por isso, ao escolher o mais “adequado”, nenhum privado irá ao ponto de gastar mais p/ haver mais possibilidade de ser apanhado. Um sistema regista/recolhe, faz triagem/compatibilidade dos dados, trata e difunde informação – não substitui os operadores que introduzem dados e que os consideram em determinado conjunto (ex. C. Ambulatória ou determinado diagnóstico) e portanto “garbage in, garbage out” (não há milagres!).ii)- O sistema de controlo terá aqui vantagens (impedir e desencorajar a ocorrência de “problemas”) mas também tem custos – e por ex. é sabido que nos EUA são muito elevados. Por outro lado uma gestão muito apurada, como é sem dúvida a dos HH nos EUA, sempre encontrará áreas e actos em que é possível “optimizar os resultados p/ determinado nível de risco”. Multiplicar as fiscalizações e as auditorias na área operacional, além de instalar um clima difícil e desagradável, não será uma solução fácil nem barata (porque serão feitas maioritariamente p/ clínicos).
Notas:
1ª - Em Portugal temos nos HH, há quase 30 anos e graças ao saudoso Dr. Augusto Mantas, contabilidade analítica e POCSS – muito antes que qualquer outra instituição pública, seja Câmara ou Universidade – e também informação pública (rendimento assistencial e custos). Desde então o trabalho do IGIF não tem sido de grande nível mas é verdade que a Unidade de Missão HH SA também não foi aqui exemplar: deixou de ser pública a informação detalhada – rendimento assistencial (ex. D. Média e DS p/ especialidade) e C. Analítica –, sendo que deixou de haver consolidação c/ o restante SNS. Esta situação tem que classificar-se como negativa!
2ª - Os HH privados Portugueses estão longe de ser exemplares em informação pública: não publicam elementos desagregados sobre rendimento assistencial e s/ custos (C. Analítica) – mesmo os que estão integrados na rede (ex. um Gestor do o Amadora-Sintra disse-me uma vez que não tinha CA (quem sou eu p/ duvidar da s/ palavra).c)- Benchmarking:i)- Comparar resultados não é benchmarking, qdo muito pode ser a 1ª fase do processo. O benchmarnking é uma técnica/uma prática, aplicada nos diferentes níveis de gestão, que visa a melhoria da situação (ex. em eficiência, qualidade, tempo de resposta) dos parceiros intervenientes. É executada de modo cooperativo requerendo a adesão voluntária da instituição (ões) que vai trabalhar connosco. Comparamos os processos e as s/ operações/tarefas, analisamos as diferenças, determinamos em conjunto qual a melhor prática e concluímos adoptando ou adaptando o que vimos no parceiro (ou redesenhamos p/ “boa prática alternativa” a que chegámos);ii)- A técnica é muito útil p/ melhoria contínua e p/ ajudar a fixar metas realistas mas não se vê a s/ utilidade p/ impedir a ocorrência dos ditos problemas e riscos, q a gestão desses HH, na maioria das vezes, deseja ou não quer ver...
2ª - Os HH privados Portugueses estão longe de ser exemplares em informação pública: não publicam elementos desagregados sobre rendimento assistencial e s/ custos (C. Analítica) – mesmo os que estão integrados na rede (ex. um Gestor do o Amadora-Sintra disse-me uma vez que não tinha CA (quem sou eu p/ duvidar da s/ palavra).c)- Benchmarking:i)- Comparar resultados não é benchmarking, qdo muito pode ser a 1ª fase do processo. O benchmarnking é uma técnica/uma prática, aplicada nos diferentes níveis de gestão, que visa a melhoria da situação (ex. em eficiência, qualidade, tempo de resposta) dos parceiros intervenientes. É executada de modo cooperativo requerendo a adesão voluntária da instituição (ões) que vai trabalhar connosco. Comparamos os processos e as s/ operações/tarefas, analisamos as diferenças, determinamos em conjunto qual a melhor prática e concluímos adoptando ou adaptando o que vimos no parceiro (ou redesenhamos p/ “boa prática alternativa” a que chegámos);ii)- A técnica é muito útil p/ melhoria contínua e p/ ajudar a fixar metas realistas mas não se vê a s/ utilidade p/ impedir a ocorrência dos ditos problemas e riscos, q a gestão desses HH, na maioria das vezes, deseja ou não quer ver...
2º- EUA e “onde há seguro tudo funciona”.
Reafirmo tudo o que disse anteriormente a propósito da situação lamentável, em protecção de rendimento e equidade, dos EUA qt aos 48 milhões de pessoas sem cobertura de saúde. Acrescento agora o seguinte:i)- Esses doentes são atendidos numa urgência (emergência) mas se for detectado um cancro o doente tem alta c/ esse conhecimento (e de quanto custaria o tratamento completo no hospital), c/ aspirinas e recomendação p/ pensar numa solução. Isto é diferente do que afirma – “Onde não há seguro, há direito a assistência mínima e a esse nível também as coisas não estão muito mal”. Os 48 milhões de pessoas s/ cobertura não têm $ p/ comprar seguro (empresa tb não lho disponibiliza), não são suficientemente pobres e não têm idade p/ beneficiar dos sistemas públicos (Medicare, Medicaid) – situação esta q continuo a reputar de inaceitável p/ qualquer europeu.ii)- Um número cada vez maior de americanos tem cada vez menos cuidados abrangidos p/ apólice de seguro (empresas negoceiam c/ trabalhador o nível de cobertura qd negociação salarial), excepção talvez aos que se integram em HMO e instituições semelhantes.
SemMisericórdia
Caros SemMisericordia e Xavier. Estou portanto desafiado pelo Xavier a voltar ao assunto: Papel do Estado. E começo por questionar o Xavier: Onde foi o meu amigo buscar a ideia de ..."arrumar de vez com o tonitosa"?Na verdade o que me parece é que o SemMisericordia e eu acabamos nesta matéria por estar mais de acordo do que em desacordo.Vejamos:I - Estado MínimoEm parte alguma do meu texto defendi o Estado Mínimo. Referi apenas que em relação com o comportamento do Estado deveríamos (poderíamos) questionar qual deverá ser o seu papel. E repare-se que eu próprio entendo que cabe ao Estado assegurar a provisão de bens públicos e serviços colectivos fazendo-o directamente sempre que o possa fazer melhor que os particulares. Acrescento agora: sempre que haja falhas do mercado. E elas existem, como o demonstra a Teoria e o evidencia a prática.Digo depois que tendo o Estado chamado a si funções para as quais veio a provar-se não ter apropriada capacidade o seu papel passou a ser posto em causa com o aparecimento de teses como a do Estado Mínimo.E sobre o Estado Mínimo mais não disse, nem tal tese defendi.E estou de acordo com o desenvolvimento feito pelo SemMisericórdia, como aliás se depreenderá de uma leitura (mais) atenta do que escrevi (de seguida) sobre o comportamento do Estado.E em muitos dos meus comentários neste blog já dei relevo à saúde como bem essencial. E já me referi às falhas do mercado e às falsas vantagens dos HH privados em relação aos públicos, nomeadamente no que se refere ao "tratamento dos casos mais complicados" e selecção adversa.Reconheço as dificuldades de avaliar/medir, controlar e monitorizar a "produção na saúde".Apenas acrescento (sem discordância de fundo) que muitas das dificuldades apontadas pelo SemMisercicordia e os perigos que refere, confirmados muitas vezes pela realidade, seriam em parte ultrapassadas se os HH estivessem dotados de um adequado e autêntico sistema de registo e tratamento de dados (TIC)e diria mesmo, se por parte de muitos dos seus "agentes" houvesse verdadeiro interesse em que essa informação fosse obtida e divulgada.Através de "benchmarking", (indicadores comparados, avaliação de boas práticas, etc.), evitar-se-iam os actos e custos a mais e seus perigos, a captura por profissionais, MCDT desnecessários, "upcoding", desvios de contrato e estatísticas criativas, etc..Um verdadeiro e eficaz sistema de gestão de doentes e um rigoroso sistema de registo contabilístico, um adequado regsito dos actos e consumos clínicos (gestão séria) contribuiriam em muito para a minimização dos problemas referidos.E a definição de "padrões" permitiria mais facilmente detectar comportamentos indesejados (porventura, manipulação de dados).II - Papel dos PrivadosNa minha análise o que pus em relevo foram as "falhas do Estado" mas nem por isso coloquei em alternativa o abandono do seu papel. Trata-se de analisar o "comportamento do Estado" e nele encontramos muitas vezes ineficácia e ineficiência. E disso dei exemplos nomeadamente na Saúde, com as listas de espera, e a "insatisfação" dos cidadãso e profissionais de saúde com o próprio Estado (SNS).Referi a influência dos lobies sobre as decisões do Estado e também o SemMisercicordia o faz, na referência à sua capacidade para influenciar o Estado e retirar vantagens económicas indevidas.O Estado, com efeito, que se julgava detentor de mais e melhor informação do que o Mercado, veio a revelar-se muitas vezes incapaz de tratar a informação que lhe está acessível, usando-a de forma incorrecta e errando, frequentemente, nos seus cálculos e nas suas previsões.Querendo fazer muita coisa nem sempre foi capaz de fazer bem feito.Estou com os que entendem que às instituições sem fins lucrativos deve caber um papel fundamnetal no domínio da prestação de cuidados de saúde. O Mercado Social não tem ainda entre nós a dimensão desejável nomeadamente no que se refere às Misericórdias, ainda a recuperar do "choque" das nacionalizações.Mas, também aqui se não dispensa o controle pois há por vezes a tentação de colocá-las, tal como o próprio Estado, ao serviço dos que nelas "trabalham".A comparação de modelos é sempre útil mas deve também ser avaliada em toda a sua dimensão.Há sistemas onde o "seguro" tende a dar boa resposta tal como os há onde as desigualdades são acentuadas. Nos EUA onde há seguro (com diversos níveis de cobertura) geralmente "tudo funciona". Desde logo porque as próprias seguradoras funcionam. Onde não há seguro, há direito a "assitência mínima" e a esse nível também as coisa não estão muito mal. O problema coloca-se nos cuidados de maior complexidade não cobertos por seguro. Na verdade pode dizer-se que a qualidade e eficiência são levadas a custo da equidade e protecção.A intervenção dos privados exige naturalmente regulação e controle. Mas o SNS não dispensa controle, avaliação e responsabilidade.Estado, Sociedade e Mercado devem ser "chamados" a dar o seu contributo. E os seus papéis não têm que confundir-se. Devem sobretudo ser complementares.Concluo pois como comecei: estou mais de acordo do que em desacordo com o SemMisericordia e nem vejo, na sua análise, significativas diferenças de opinião nas questões técnicas relativas à saúde aqui abordadas.Não vejo por isso razões para apelar a ajudas "externas"!Um abraço
tonitosa
Cumprimento o Tonitosa que, p/ nível da s/ crítica, só pode ser pessoa de alto gabarito intelectual e conhecimento teórico muito sólido. C/ estas opiniões temos oportunidade de aprender!
Estamos de acordo globalmente e nas questões técnicas - sobre a aplicação à saúde (apenas discutirei a saúde) temos porventura pequenas diferenças de opinião. Aproveito p/ alinhavar algumas ideias s/ o tema e fazer um desafio aos bloguistas.
1º- Papel do Estado na Saúde?
I - Não defendo o "Estado Mínimo" c/ Saúde entregue a Grupos Privados Lucrativos, porque:
a)- A Saúde é um bem essencial em que a intervenção do Estado garante simultaneamente coesão social e equidade - distribuição "equitativa" p/ diferentes pessoas e locais (não apenas onde é rentável financeiramente).
b)- O processo de produção de saúde é muito exigente e de características muito próprias:
i)- Deve começar em primeiro p/ promoção da saúde e prevenção da doença (em todos os serviços de saúde e locais) - como normalmente não é fácil medir os privados fazem, qd muito, os mínimos;
ii)- Produção deve ser no tipo de serviço (local) e tempo apropriados, sob coordenação de cuidados/actividades apertada e c/ papel de apoio/orientação do doente bem feito p/ benefício geral (p/ ensino e auto-cuidados, p/ garantir aceitabilidade e cumprimento da prescrição, etc.).
c)- Saúde não é como outras actividades ("indústrias") em que tudo é fácil de medir/avaliar e em que mais produtos (actos) consumidos é melhor. É reconhecida a dificuldade de avaliar e controlar, o que põe problemas:
i)- Custo de monitorizar e controlar é muito elevado e deve ser levado à conta da maior eficiência (antecipada) dos privados;
ii)- Custo dos actos a mais e perigos (ex. infecções, morte) c/ financiamentos que se relacionam c/ produção e incentivos aos profissionais p/ produzirem (ainda que não seja pagamento p/ acto) - no financiamento p/ capitação o risco de actos a menos existe e será sempre difícil destrinçar se resultados se devem aos cuidados de saúde ou a outros factores (autores dizem q efeito dos cuidados saúde será menor q 10% ...);
d)- A concorrência na Saúde é importante (p/ maior qualidade e eficiência e p/ evitar orientação e captura p/ profissionais) mas a cooperação também o é - p/ vezes o interesse/estratégia dos grupos privados lucrativos não facilita/fomenta a cooperação (ou oferece apenas a que é medida/controlada!). Seguiria p/ a Saúde a opinião de pessoa de altíssimo gabarito "Existem frequentemente objectivos, sociais por exemplo, de uma sociedade que não são totalmente alcançados pelo livre funcionamento do mercado que podem exigir respostas diferentes da promoção da concorrência mas surgem normalmente como excepção" (PPB).Tem havido promiscuidade entre políticos (governos) e grandes Grupos Económicos em Portugal, o que prejudica o funcionamento do mercado (concorrência) e a adequada regulação p/ Estado. Porque na Saúde seria diferente?
e)- O desvio do contrato e a estatística “criativa” na saúde (gerando consequências negativas p/ o país) é possível e difícil de detectar: i)- Seleccionar doenças (ex. de menor risco; que garantem maior margem), doentes (ex. mais graves, mais afluentes) e incrementar codificações (“upcoding”); ii)- Multiplicar actos desnecessários (ex. MCDT ou CE quando pagas ao acto; internamentos quando podia ser Cir. Ambulatória ou H Dia), ineficazes ou c/ diferenciação maior que necessário (ex. RMN vs Rx).
II - Papel dos privados (lucrativos/não lucrativos)?
a)- Os problemas acabados de referir são mais graves c/ privados lucrativos e de grande capacidade de influenciar o Estado, os quais podem “trabalhar” melhor os aspectos listados no ponto 1ºe) extraindo vantagens económicas indevidas à custa de: dificuldades do Estado em controlar; desconhecimento e ausência de reclamação dos doentes. Lembro a propósito: o ridículo que foi ver o Estado e Grupo de Saúde reivindicando ambos terem a haver soma muito substancial (!); dificuldade revelada pelo Estado p/ acompanhar e controlar essa concessão.
b)- Quando o Estado tem menor intervenção na produção de serviços de saúde a grande maioria dos prestadores são não lucrativos (ex. Holanda e EUA) - esta realidade tem sido esquecida (escondida) em Portugal.
III - Há falhas do Estado mas também há óbvias falhas do mercado!!
a)- A comparação entre modelos c/ maior intervenção do Estado (SNS) e maior papel do mercado (ex. EUA) mostra que aqui há maiores problemas em eficiência macroeconómica e em protecção do rendimento e equidade - acredito q sejam melhores em qualidade e eficiência micro.
b)- Eficiência macroeconómica: na recta de regressão traçada c/ PIB e despesas de saúde (ambos per capita e em PPC) os países c/ SNS estão, na maioria, abaixo da linha (valor esperado) – EUA está muito acima (gasta muito mais do que s/ nível riqueza permitia esperar), Portugal está também acima da linha.
c)- Protecção do rendimento e equidade: basta ter mais de 48 milhões de pessoas nos EUA excluídos do acesso ao sistema (salvo em urgência) p/ o desqualificar nestes objectivos! (que um Europeu não compreende nem aceita).
d)- Unidades nos EUA serão mais eficientes, c/ melhor tempo de resposta e qualidade. Os SNS têm que importar os métodos de gestão, aumentar a concorrência e a escolha e melhorar a regulação do sistema.
e)- Temos em Portugal aspectos que são talvez o pior dos 2 sistemas, s/ que se obtenham todos os seus benefícios.
SemMisericordia
O Estado e a Saúde
Tentarei analisar o texto do SemMisericordia.
1.ª questão - Comportamento do Estado.
Antes de se saber qual deve ser o comportamento do Estado, devemos interrogarmo-nos sobre: Qual deve ser o papel do Estado.
E a resposta parece de há muito ter-se consolidado em torno da ideia de aue o Estado deve fazer apenas aquilo que sabe (pode) fazer bem feito ou melhor do que os particulares. Aceita-se o princípio geral de que cabe ao Estado assegurar a provisão de bens públicos e serviços colectivos quando o Mercado não o faça ou o faça em condições (qualidade e quantidade insuficientes). Simplemente o Estado-Providência foi chamando a si, de forma sustentada e crescente, funções para as quais se veio a denmonstar, também ele, Estado, não ter apropriada capacidade.Daí que se passasse a questionar o seu papel (o de um Estado que tudo pode, tudo quer e tudo decide) com o aparecimento de teses como a do Estado Mínimo. E as discussões em torno da matéria, como sabemos, continuam.
Considerando que ao Estado cabe efectivamente assegurar o bem-estar dos cidadãos segundo padrões de dignidade, justiça social e igualdade de oportunidades, coloca-se naturalmente a questão de avaliarmos o comportamento do Estado.
Desde logo o Estado, qualquer que seja o seu papel, carece de recursos. E ou se comporta como produtor, gerando recursos próprios para canalizar para as suas actividades ou obtém os recursos de que carece pela via dos impostos e endividamento. Ora o Estado parece não dever ser "produtor" de actividades geradoras de excedentes, por ter "provado" não ser eficaz nem eficiente nessa actividade. O Estado carece de "eficiência macroeconómica".
Na protecção de rendimento e equidade o Estado move-se muitas vezes por critérios que põem em causa a protecção do rendimento, a equidade e a eficácia, porque actua em função de interesses de grupos (lobbying) gerando mais desigualdade e privilégios a favor dos "que acabam em última análise por determinar as suas políticas".
Na procura de eficácia e eficiência concordo com a análise do SemMisericórdia (como concordo genericamente com a sua análise do tema), e também aqui o Estado é levado muitas vezes a ter um comportamento irracional. Cedendo a interesses de diversa natureza nem sempre o Estado toma as melhores opções. Não avalia correctamente as oportunidades de realização de conomias de escala e nem sequer actua segundo as regras da eficiência. veja-se a título de exemplo o que se passou com os estádios de futebol. E veja-se como foram exercidas influências para a "localização" de novas faculdade de medicina.
A questão de o Estado gastar mais do que tem leva-nos mais precisamente à noção de Estado despesista. O Estado não deverá ser "condenado" por "gastar" muito. Deve sê-lo por gastar mal gasto. Ou seja: os recursos como sabemos são escassos e por isso devem ser utilizados de forma eficaz e eficiente na satisfação de necessidades alternativas. E assim os recursos que o Estado retira da riqueza produzida devem ser canalizados para criação de melhores condições de vida dos cidadãos (aqui se considerando as infraestruturas necessárias ao desenvolvimento das actividades particulares, a segurança de pessoas e bens, a educação e formação, a saúde, etc.). E não será criticável o endividamento do Estado se os recursos obtidos forem utilizados na melhoria de condições para a criação de riqueza que permita, no futuro, melhorar o nível de vida dos cidadãos. Infelizmente, também aqui, e sob o ponto de vista dos cidadãos, nem sempre o comportamento do Estado merce nota positiva.
Os cidadãos e os profissionais da Saúde referem-se frequentemente à incapacidade demosntrada do Estado (HH e C'sS) para responder satisfatoriamente às suas necessidades. Segundo a nossa prória discussão nete blog são gastos recursos volumosos com muita ineficácia e considerável desperdício. Também aqui o comportamento do Estado carece de correcção. Veja-se, a título de exemplo, que após anos e anos de discussões e promessas, não foi ainda assegurada a igualdade de acesso como o demonstra a existência das famosas lista de espera cirúrgicas e o tempo de espera nas consultas. E têm sido gastos "rios de dinheiro" em estudos e mais estudos que têm quase sempre como destino o "cesto dos papéis".
Infelizmente o "filme" parece estar em reposição.
Segunda questão - Gastamos pouco e bem em saúde?
Pelos dados disponíveis sabe-se que efectivamente Potugal gasta mais que a média da UE e mesmo da OCDE em saúde. Mas não estaremos, apesar de tudo, tão longe quanto se tem feito crer, em comparação com países que adoptam um sistema semelhante ao nosso.
Daí que muitas vezes, aqueles que procuram com objectivos diversos, dizer mal do nosso sistema (governantes incluídos) acabem por dizer coisas do género: não gastamos muito em saúde; a qualidade da resposta é que é má?!
E ate´existe alguma verdade nisso. Uma explicação para este facto encontra-se em grande parte na estrutura/organização do nosso sistema de saúde. São causas associadas ao que o próprio SemMisericórdia refere: não oferecemos tantos serviços como os restantes países e oferecemos "serviços diferentes", acrescento eu. Na verdade a falta de adequada tecnologia (alta tecnologia), de cuidados primários, continuados e paliativos obriga a maior recurso aos HH, com maior permanência e consequente aumento dos custos em saúde.
Depois os nossos índices de desenvolvimento social pesam também nos custos em saúde. Portugal, a diversos níveis, está ainda bastantae aquém dos níveis de desenvolvimento da média dos países da UE e OCDE e esses dados não deixam de ter consequências sobre a saúde e recurso a cuidados.
Ao envelhecimento demográfico associa-se a perdade de apoios baseados em relações de família e vizinhança, sendo inúmeros os casos em que aos "velhos e abandonados" o único apoio que resta é o internamento hospitalar.
Isto é a constatação de que gastamos mais que a média da UE em despesas de saúde deve ser relativizada face a outros indicadores sociais, com clara incidência nos custos da saúde. Ao nosso sistema de saúde não podem ser imputados de forma directa todas as sua ineficiências.
É uma evidência o elevado custo de actos médicos em unidades de saúde particulares. E não apenas em hospitais mas também em consultórios e clínicas particulares. Para este facto contribui a falta de "concorrência" e a quase total ausência de estabelecimentos hospitalares particulares sem fins lucrativos. A limitação que se tem verificado no acesso a cursos de medicina e a especialidades médicas (a que não é estranha a defesa de interesses corporativos) é outra das razões para que os honorários médicos em instituições particulares sejam elevados (muito elevados).
Nas despesas de saúde tem elevado peso os custos com medicamentos. Também aqui algo está mal. Sabemos como são deitados ao lixo medicamentos no valor de milhões de euros porque ainda não se enveredou pelo sistema da unidose. E também aqui se impõe a revisão do sistema mesmo que isso ponha em causa interesses da indúsrtria farmacêutica.
Questão da adaptação da oferta de sáude
Mais uma boa reflexão nos é oferecida pelo colega SemMisericórdia. Diria mesmo que nada ou quase nada há a acrescentar. Há um pequeno (?) pormenor que no entanto me parece merecer destaque: a melhoria da acessibilidade e novas vias permitindo melhorar os tempos de acesso a hospitais, podendo ser uma das razões para justificar o encerramento de determinados serviços (urgências e maternidades, por exemplo). Portugal, apesar das melhorias introduzidas, está ainda longe de possuir adequadas vias de acesso numa grande parte do seu território. E para as dificuldades de circulação rodoviária contribuem as características orográficas do território e a falta de melhoria de muitas das nossas estradas, permitindo deslocações rápidas em condições de segurança.
Pensamos que estes, são também factores a considerar numa reorganização da rede de cuidados a par de todos os que são citados pelo SemMisericórdia.
A análise do SemMisericórdia termina com uma referência à remuneração nos hospitais. Nela se defendendo uma remuneração complementada por incentivos associados à actividade e outros resultados.
A verdade é que a classe médica é hoje de um modo geral uma das que mais exibem sinais exteriores de riqueza. Casas, carros, barcos, viagens, etc.. Mais ainda, uma análise das publicações da CGA relativas às reformas torna por demais evidente que são os médicos, também, os detentores das mais elevadas reformas.
Teremos que pagar mais para que os mesmos e outro trabalhadores da saúde cumpram os seus deveres profissionais? Deve a saúde continuar a ser um negócio de altos rendimentos para alguns?
A haver incentivos na Saúde, o Estado deve reflectir sobre o que hoje diz combater: as situações de privilégio de algumas classes profissionais; para não estar a criar outros e novos privilégios.
tonitosa
Estamos de acordo globalmente e nas questões técnicas - sobre a aplicação à saúde (apenas discutirei a saúde) temos porventura pequenas diferenças de opinião. Aproveito p/ alinhavar algumas ideias s/ o tema e fazer um desafio aos bloguistas.
1º- Papel do Estado na Saúde?
I - Não defendo o "Estado Mínimo" c/ Saúde entregue a Grupos Privados Lucrativos, porque:
a)- A Saúde é um bem essencial em que a intervenção do Estado garante simultaneamente coesão social e equidade - distribuição "equitativa" p/ diferentes pessoas e locais (não apenas onde é rentável financeiramente).
b)- O processo de produção de saúde é muito exigente e de características muito próprias:
i)- Deve começar em primeiro p/ promoção da saúde e prevenção da doença (em todos os serviços de saúde e locais) - como normalmente não é fácil medir os privados fazem, qd muito, os mínimos;
ii)- Produção deve ser no tipo de serviço (local) e tempo apropriados, sob coordenação de cuidados/actividades apertada e c/ papel de apoio/orientação do doente bem feito p/ benefício geral (p/ ensino e auto-cuidados, p/ garantir aceitabilidade e cumprimento da prescrição, etc.).
c)- Saúde não é como outras actividades ("indústrias") em que tudo é fácil de medir/avaliar e em que mais produtos (actos) consumidos é melhor. É reconhecida a dificuldade de avaliar e controlar, o que põe problemas:
i)- Custo de monitorizar e controlar é muito elevado e deve ser levado à conta da maior eficiência (antecipada) dos privados;
ii)- Custo dos actos a mais e perigos (ex. infecções, morte) c/ financiamentos que se relacionam c/ produção e incentivos aos profissionais p/ produzirem (ainda que não seja pagamento p/ acto) - no financiamento p/ capitação o risco de actos a menos existe e será sempre difícil destrinçar se resultados se devem aos cuidados de saúde ou a outros factores (autores dizem q efeito dos cuidados saúde será menor q 10% ...);
d)- A concorrência na Saúde é importante (p/ maior qualidade e eficiência e p/ evitar orientação e captura p/ profissionais) mas a cooperação também o é - p/ vezes o interesse/estratégia dos grupos privados lucrativos não facilita/fomenta a cooperação (ou oferece apenas a que é medida/controlada!). Seguiria p/ a Saúde a opinião de pessoa de altíssimo gabarito "Existem frequentemente objectivos, sociais por exemplo, de uma sociedade que não são totalmente alcançados pelo livre funcionamento do mercado que podem exigir respostas diferentes da promoção da concorrência mas surgem normalmente como excepção" (PPB).Tem havido promiscuidade entre políticos (governos) e grandes Grupos Económicos em Portugal, o que prejudica o funcionamento do mercado (concorrência) e a adequada regulação p/ Estado. Porque na Saúde seria diferente?
e)- O desvio do contrato e a estatística “criativa” na saúde (gerando consequências negativas p/ o país) é possível e difícil de detectar: i)- Seleccionar doenças (ex. de menor risco; que garantem maior margem), doentes (ex. mais graves, mais afluentes) e incrementar codificações (“upcoding”); ii)- Multiplicar actos desnecessários (ex. MCDT ou CE quando pagas ao acto; internamentos quando podia ser Cir. Ambulatória ou H Dia), ineficazes ou c/ diferenciação maior que necessário (ex. RMN vs Rx).
II - Papel dos privados (lucrativos/não lucrativos)?
a)- Os problemas acabados de referir são mais graves c/ privados lucrativos e de grande capacidade de influenciar o Estado, os quais podem “trabalhar” melhor os aspectos listados no ponto 1ºe) extraindo vantagens económicas indevidas à custa de: dificuldades do Estado em controlar; desconhecimento e ausência de reclamação dos doentes. Lembro a propósito: o ridículo que foi ver o Estado e Grupo de Saúde reivindicando ambos terem a haver soma muito substancial (!); dificuldade revelada pelo Estado p/ acompanhar e controlar essa concessão.
b)- Quando o Estado tem menor intervenção na produção de serviços de saúde a grande maioria dos prestadores são não lucrativos (ex. Holanda e EUA) - esta realidade tem sido esquecida (escondida) em Portugal.
III - Há falhas do Estado mas também há óbvias falhas do mercado!!
a)- A comparação entre modelos c/ maior intervenção do Estado (SNS) e maior papel do mercado (ex. EUA) mostra que aqui há maiores problemas em eficiência macroeconómica e em protecção do rendimento e equidade - acredito q sejam melhores em qualidade e eficiência micro.
b)- Eficiência macroeconómica: na recta de regressão traçada c/ PIB e despesas de saúde (ambos per capita e em PPC) os países c/ SNS estão, na maioria, abaixo da linha (valor esperado) – EUA está muito acima (gasta muito mais do que s/ nível riqueza permitia esperar), Portugal está também acima da linha.
c)- Protecção do rendimento e equidade: basta ter mais de 48 milhões de pessoas nos EUA excluídos do acesso ao sistema (salvo em urgência) p/ o desqualificar nestes objectivos! (que um Europeu não compreende nem aceita).
d)- Unidades nos EUA serão mais eficientes, c/ melhor tempo de resposta e qualidade. Os SNS têm que importar os métodos de gestão, aumentar a concorrência e a escolha e melhorar a regulação do sistema.
e)- Temos em Portugal aspectos que são talvez o pior dos 2 sistemas, s/ que se obtenham todos os seus benefícios.
SemMisericordia
O Estado e a Saúde
Tentarei analisar o texto do SemMisericordia.
1.ª questão - Comportamento do Estado.
Antes de se saber qual deve ser o comportamento do Estado, devemos interrogarmo-nos sobre: Qual deve ser o papel do Estado.
E a resposta parece de há muito ter-se consolidado em torno da ideia de aue o Estado deve fazer apenas aquilo que sabe (pode) fazer bem feito ou melhor do que os particulares. Aceita-se o princípio geral de que cabe ao Estado assegurar a provisão de bens públicos e serviços colectivos quando o Mercado não o faça ou o faça em condições (qualidade e quantidade insuficientes). Simplemente o Estado-Providência foi chamando a si, de forma sustentada e crescente, funções para as quais se veio a denmonstar, também ele, Estado, não ter apropriada capacidade.Daí que se passasse a questionar o seu papel (o de um Estado que tudo pode, tudo quer e tudo decide) com o aparecimento de teses como a do Estado Mínimo. E as discussões em torno da matéria, como sabemos, continuam.
Considerando que ao Estado cabe efectivamente assegurar o bem-estar dos cidadãos segundo padrões de dignidade, justiça social e igualdade de oportunidades, coloca-se naturalmente a questão de avaliarmos o comportamento do Estado.
Desde logo o Estado, qualquer que seja o seu papel, carece de recursos. E ou se comporta como produtor, gerando recursos próprios para canalizar para as suas actividades ou obtém os recursos de que carece pela via dos impostos e endividamento. Ora o Estado parece não dever ser "produtor" de actividades geradoras de excedentes, por ter "provado" não ser eficaz nem eficiente nessa actividade. O Estado carece de "eficiência macroeconómica".
Na protecção de rendimento e equidade o Estado move-se muitas vezes por critérios que põem em causa a protecção do rendimento, a equidade e a eficácia, porque actua em função de interesses de grupos (lobbying) gerando mais desigualdade e privilégios a favor dos "que acabam em última análise por determinar as suas políticas".
Na procura de eficácia e eficiência concordo com a análise do SemMisericórdia (como concordo genericamente com a sua análise do tema), e também aqui o Estado é levado muitas vezes a ter um comportamento irracional. Cedendo a interesses de diversa natureza nem sempre o Estado toma as melhores opções. Não avalia correctamente as oportunidades de realização de conomias de escala e nem sequer actua segundo as regras da eficiência. veja-se a título de exemplo o que se passou com os estádios de futebol. E veja-se como foram exercidas influências para a "localização" de novas faculdade de medicina.
A questão de o Estado gastar mais do que tem leva-nos mais precisamente à noção de Estado despesista. O Estado não deverá ser "condenado" por "gastar" muito. Deve sê-lo por gastar mal gasto. Ou seja: os recursos como sabemos são escassos e por isso devem ser utilizados de forma eficaz e eficiente na satisfação de necessidades alternativas. E assim os recursos que o Estado retira da riqueza produzida devem ser canalizados para criação de melhores condições de vida dos cidadãos (aqui se considerando as infraestruturas necessárias ao desenvolvimento das actividades particulares, a segurança de pessoas e bens, a educação e formação, a saúde, etc.). E não será criticável o endividamento do Estado se os recursos obtidos forem utilizados na melhoria de condições para a criação de riqueza que permita, no futuro, melhorar o nível de vida dos cidadãos. Infelizmente, também aqui, e sob o ponto de vista dos cidadãos, nem sempre o comportamento do Estado merce nota positiva.
Os cidadãos e os profissionais da Saúde referem-se frequentemente à incapacidade demosntrada do Estado (HH e C'sS) para responder satisfatoriamente às suas necessidades. Segundo a nossa prória discussão nete blog são gastos recursos volumosos com muita ineficácia e considerável desperdício. Também aqui o comportamento do Estado carece de correcção. Veja-se, a título de exemplo, que após anos e anos de discussões e promessas, não foi ainda assegurada a igualdade de acesso como o demonstra a existência das famosas lista de espera cirúrgicas e o tempo de espera nas consultas. E têm sido gastos "rios de dinheiro" em estudos e mais estudos que têm quase sempre como destino o "cesto dos papéis".
Infelizmente o "filme" parece estar em reposição.
Segunda questão - Gastamos pouco e bem em saúde?
Pelos dados disponíveis sabe-se que efectivamente Potugal gasta mais que a média da UE e mesmo da OCDE em saúde. Mas não estaremos, apesar de tudo, tão longe quanto se tem feito crer, em comparação com países que adoptam um sistema semelhante ao nosso.
Daí que muitas vezes, aqueles que procuram com objectivos diversos, dizer mal do nosso sistema (governantes incluídos) acabem por dizer coisas do género: não gastamos muito em saúde; a qualidade da resposta é que é má?!
E ate´existe alguma verdade nisso. Uma explicação para este facto encontra-se em grande parte na estrutura/organização do nosso sistema de saúde. São causas associadas ao que o próprio SemMisericórdia refere: não oferecemos tantos serviços como os restantes países e oferecemos "serviços diferentes", acrescento eu. Na verdade a falta de adequada tecnologia (alta tecnologia), de cuidados primários, continuados e paliativos obriga a maior recurso aos HH, com maior permanência e consequente aumento dos custos em saúde.
Depois os nossos índices de desenvolvimento social pesam também nos custos em saúde. Portugal, a diversos níveis, está ainda bastantae aquém dos níveis de desenvolvimento da média dos países da UE e OCDE e esses dados não deixam de ter consequências sobre a saúde e recurso a cuidados.
Ao envelhecimento demográfico associa-se a perdade de apoios baseados em relações de família e vizinhança, sendo inúmeros os casos em que aos "velhos e abandonados" o único apoio que resta é o internamento hospitalar.
Isto é a constatação de que gastamos mais que a média da UE em despesas de saúde deve ser relativizada face a outros indicadores sociais, com clara incidência nos custos da saúde. Ao nosso sistema de saúde não podem ser imputados de forma directa todas as sua ineficiências.
É uma evidência o elevado custo de actos médicos em unidades de saúde particulares. E não apenas em hospitais mas também em consultórios e clínicas particulares. Para este facto contribui a falta de "concorrência" e a quase total ausência de estabelecimentos hospitalares particulares sem fins lucrativos. A limitação que se tem verificado no acesso a cursos de medicina e a especialidades médicas (a que não é estranha a defesa de interesses corporativos) é outra das razões para que os honorários médicos em instituições particulares sejam elevados (muito elevados).
Nas despesas de saúde tem elevado peso os custos com medicamentos. Também aqui algo está mal. Sabemos como são deitados ao lixo medicamentos no valor de milhões de euros porque ainda não se enveredou pelo sistema da unidose. E também aqui se impõe a revisão do sistema mesmo que isso ponha em causa interesses da indúsrtria farmacêutica.
Questão da adaptação da oferta de sáude
Mais uma boa reflexão nos é oferecida pelo colega SemMisericórdia. Diria mesmo que nada ou quase nada há a acrescentar. Há um pequeno (?) pormenor que no entanto me parece merecer destaque: a melhoria da acessibilidade e novas vias permitindo melhorar os tempos de acesso a hospitais, podendo ser uma das razões para justificar o encerramento de determinados serviços (urgências e maternidades, por exemplo). Portugal, apesar das melhorias introduzidas, está ainda longe de possuir adequadas vias de acesso numa grande parte do seu território. E para as dificuldades de circulação rodoviária contribuem as características orográficas do território e a falta de melhoria de muitas das nossas estradas, permitindo deslocações rápidas em condições de segurança.
Pensamos que estes, são também factores a considerar numa reorganização da rede de cuidados a par de todos os que são citados pelo SemMisericórdia.
A análise do SemMisericórdia termina com uma referência à remuneração nos hospitais. Nela se defendendo uma remuneração complementada por incentivos associados à actividade e outros resultados.
A verdade é que a classe médica é hoje de um modo geral uma das que mais exibem sinais exteriores de riqueza. Casas, carros, barcos, viagens, etc.. Mais ainda, uma análise das publicações da CGA relativas às reformas torna por demais evidente que são os médicos, também, os detentores das mais elevadas reformas.
Teremos que pagar mais para que os mesmos e outro trabalhadores da saúde cumpram os seus deveres profissionais? Deve a saúde continuar a ser um negócio de altos rendimentos para alguns?
A haver incentivos na Saúde, o Estado deve reflectir sobre o que hoje diz combater: as situações de privilégio de algumas classes profissionais; para não estar a criar outros e novos privilégios.
tonitosa
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