Pôr os hospitais a funcionar
Ao nível dos mais eficientes permitiria evitar cortes cegos
Custo do doente-padrão é menor no Norte. Especialistas louvam gestão desta região, mas não acreditam no nível de poupança potencial estimado em estudo da reforma hospitalar, que suplanta os 760 milhões de euros
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A tese é revolucionária: se todos os hospitais públicos conseguissem afinar o seu desempenho pelo nível de eficiência dos melhores do país, seria possível poupar mais de 760 milhões de euros. Melhor: se o custo médio do doente-padrão descesse em todas as regiões para o nível do mais baixo registado (na região Norte), a redução de custos potencial ascenderia a quase 1300 milhões de euros. Em teoria, não seriam assim necessários os cortes brutais decretados para os próximos anos nos hospitais portugueses. Parece um milagre, mas são cálculos efectuados pelos peritos que assinam o relatório sobre a reforma hospitalar, em discussão até ao final deste mês.
"O que queremos é transmitir uma imagem pela positiva: a de que há espaço para fazer melhor e isso é preferível a ter de aceitar medidas administrativas [cortes] impostas pelo Governo. Quando comparamos [os hospitais em geral] com os melhores, concluímos que há um potencial de eficiência. Mas sabemos que este caminho tem que ser gradual, não é fácil no curto prazo", explica José Mendes Ribeiro, coordenador do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar.
Contestada por vários especialistas - para quem foram ignorados nestas contas vários factores, como a diferente complexidade dos hospitais e dos doentes -, a tese da milionária poupança potencial baseia-se em cálculos que partem da capitação hospitalar ajustada de cada região e do custo do paciente-padrão. E as assimetrias regionais encontradas são significativas. O custo médio do doente-padrão no Norte é de 4022 euros, enquanto na região de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) é de 5306 e no Alentejo é de 6458 euros. E os custos por habitante (em capitação ajustada por índice composto normativo) oscilam entre os 529 euros no Norte, 619 em LVT e 629, no Centro. Os dados, da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), incluem os índices de poder de compra e de dependência (relação entre população jovem e idosa e população em idade activa), além da taxa de mortalidade padronizada pela idade.
Os resultados financeiros das unidades também apresentam variações expressivas. No global, apesar de darem resposta a uma população semelhante do ponto de vista quantitativo à da região de LVT (cerca de 3,6 milhões de habitantes cada), os hospitais com gestão empresarial (EPE) do Norte gastaram em 2010 menos 463 milhões de euros (1858 milhões contra 2321 milhões de euros).
Contas que apontam no mesmo sentido já foram apresentadas por diversas vezes pela Administração Regional de Saúde (ARS) do Norte, na tentativa de alertar os responsáveis para as disparidades de financiamento entre regiões. Reconhecendo o problema, a anterior ministra da Saúde, Ana Jorge, chegou a assinar em Março deste ano um despacho que visava o reforço orçamental progressivo da região - o que lhe permitiria chegar a uma percentagem de 37% de financiamento total em 2013, para "corrigir os desequilíbrios estruturais existentes no passado". Mas este despacho não entrou em vigor.
Entretanto, os resultados operacionais de todos hospitais em LVT agravaram-se de 2009 para 2010, passando dos 150,6 milhões de euros negativos em 2009 para 248,5 milhões negativos no ano passado (dados da ACSS). No Norte aconteceu o inverso: de 62,1 milhões de euros negativos em 2009 evoluiu-se para 49,4 milhões de euros negativos em 2010. A região de LVT concentra mais de 60% do défice a nível nacional.
Analisando a produção, a norte também há bons indicadores: mais cirurgias, mais consultas e, em simultâneo, menos internamento e menos urgências (os dois últimos itens são os que envolvem maiores custos). "O Norte já fez o caminho. Se se aplicassem os rácios do Norte ao resto do país, não eram necessários os cortes [propostos] pela troika. Mas somos penalizados por isso [por uma maior eficiência]", comenta o ex-presidente da ARS do Norte, Fernando Araújo. Mendes Ribeiro também acredita que, se houvesse um plano de acção que permitisse aplicar a média dos melhores a todas as unidades, "seriam dispensáveis os cortes administrativos".
O que fez o Norte
Mas que caminho foi feito pela região Norte, afinal? "Depois de muita guerra, conseguimos centralizar urgências de várias especialidades - pediatria, psiquiatria, oftalmologia, urologia, entre outras", exemplifica Fernando Araújo. As médias de internamento são mais baixas porque se apostou na rede de cuidados continuados (pelo contrário, LVT é a região com menos camas destas, por isso é que os doentes permanecem mais tempo internados nos hospitais). O Norte investiu também de forma intensiva nos centros de saúde. Tem actualmente mais de metade das Unidades de Saúde Familiar (USF) do país, o que permite aliviar as urgências. Também faz mais cirurgia de ambulatório (sem internamento) - 41% das operações na região em 2010, contra apenas 29% em LVT.
Um experimentado administrador hospitalar do Sul reconhece que a ARS do Norte desenvolveu uma gestão competente ao longo dos últimos, "ao contrário" do que aconteceu com a ARS de LVT. Que não fez, exemplifica, a reforma das urgências na região nem avançou com outras medidas necessárias. Resultado: hoje tem 16 maternidades "quando bastavam oito", "e mais unidades de cardiologia de intervenção por habitante do que a região de Nova Iorque".
"A ARS do Norte tem tido políticas mais próximas das necessidades da população talvez porque está mais afastada do poder central", corrobora Pedro Lopes Ferreira, do Observatório Português dos Sistemas de Saúde. E na capital há "mais promiscuidade entre o público e o privado [médicos que trabalham nos dois lados em simultâneo]", observa. Mas defende que é necessário ter cuidado com a retirada de conclusões quando se apresentam "contas muito agregadas" como acontece no estudo do grupo para a reforma hospitalar liderado por Mendes Ribeiro-
Esta é, aliás, a principal crítica efectuada por três especialistas de LVT contactados pelo PÚBLICO - que pediram para não ser identificados. Discordam de forma categórica dos cálculos e das extrapolações efectuadas no relatório. "Essas contas enfermam de uma grande superficialidade. A região Norte é bastante mais eficaz mas não nessa dimensão. Não foram tidas em conta [no estudo] variáveis de procura e de tipologia da procura", afirma o administrador do hospital da região lisboeta. Basta ver, diz, que LVT recebe quase todos os casos provenientes dos países africanos de língua portuguesa e que é Lisboa que trata o grosso dos doentes com sida, responsáveis por uma fatia considerável da despesa.
"São contas de merceeiro", atira um elemento da ARS de LVT. Que acrescenta que a região recebe os doentes de cirurgia cardíaca e torácica e de neurocirurgia do Alentejo, do Algarve e das ilhas. Mendes Ribeiro responde que este acréscimo está calculado e representa cerca de 38 milhões de euros por ano.
"Fico um bocado preocupado com análises tão redutoras. A menos que se faça um estudo patologia a patologia, [o estudo] tem pouca credibilidade", diz outro ex-administrador hospitalar do Sul. Em LVT as pessoas recorrem mais aos serviços de saúde do que no Norte, onde é maior o "grau de ruralidade", argumenta.
Analisando os dados da ACSS para 2009 verifica-se que nos centros de saúde aconteceu precisamente o contrário: a taxa de utilização de consultas foi menor em LVT do que nas outras regiões. "Esta região concentra o maior número de funcionários públicos que têm ADSE e de empresas que disponibilizam seguros de saúde aos seus trabalhadores, havendo assim aqui um maior recurso ao sector privado", explica Fernando Araújo. E desafia os que contestam as contas da ARS Norte a fazerem uma grande região do Sul (juntando o Algarve e o Alentejo) e a compararem os resultados. "A diferença continua a ser enorme", garante.
No Sul, acrescenta, há vários hospitais que continuam a ter aquilo que se designa na gíria como valor de convergência (porque não têm produção suficiente), enquanto no Norte isso só acontece com o Centro Hospitalar do Nordeste. "Se os hospitais de facto fizessem muito mais [em Lisboa e Vale do Tejo] não tinham valores de convergência", sustenta.
"As diversas informações, quantitativas como essas e qualitativas, apontam para que a ARS Norte tenha feito um bom trabalho nos últimos anos em termos de reorganização, acompanhamento e estímulo à eficiência das instituições da região (incluindo algumas concentrações e racionalizações de serviços)", defende o especialista em economia da saúde Pedro Pita Barros. Mas, avisa, "daqui não se pode saltar directamente para todas as regiões terem os mesmos custos, já que é necessário acomodar as diferenças das populações servidas (por exemplo, população mais nova no Norte do que no Alentejo; maior dispersão geográfica no Sul do que no Norte, com consequentes diferenças de acesso, etc...)". Seja como for, Pedro Pita Barros acredita que "as diferenças para a região de Lisboa são, provavelmente e à luz dos dados conhecidos, excessivas e revelam que há margem para ter menores custos em Lisboa e Vale do Tejo".
Quanto às outras discrepâncias referidas no estudo - o número de doentes operados por cirurgião oscila entre os 74 em LVT e 111 no Algarve e o número de cirurgias por cirurgião varia entre os 76 em LVT e 107 no Norte -, Pita Barros observa que é difícil comparar sem se ter mais dados. "Enquanto não tivermos um "atlas de variações de prática clínica", que documente as diferentes opções de tratamento efectivamente prestado, entre hospitais e zonas do país, para idênticas condições clínicas, e não se souber com detalhe diferenças de produtividade por médico por instituição, não sabemos se as diferenças se justificam pela complexidade dos casos tratados ou não", argumenta.
Alexandra Campos, JP 18.12.11
Custo do doente-padrão é menor no Norte. Especialistas louvam gestão desta região, mas não acreditam no nível de poupança potencial estimado em estudo da reforma hospitalar, que suplanta os 760 milhões de euros
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A tese é revolucionária: se todos os hospitais públicos conseguissem afinar o seu desempenho pelo nível de eficiência dos melhores do país, seria possível poupar mais de 760 milhões de euros. Melhor: se o custo médio do doente-padrão descesse em todas as regiões para o nível do mais baixo registado (na região Norte), a redução de custos potencial ascenderia a quase 1300 milhões de euros. Em teoria, não seriam assim necessários os cortes brutais decretados para os próximos anos nos hospitais portugueses. Parece um milagre, mas são cálculos efectuados pelos peritos que assinam o relatório sobre a reforma hospitalar, em discussão até ao final deste mês.
"O que queremos é transmitir uma imagem pela positiva: a de que há espaço para fazer melhor e isso é preferível a ter de aceitar medidas administrativas [cortes] impostas pelo Governo. Quando comparamos [os hospitais em geral] com os melhores, concluímos que há um potencial de eficiência. Mas sabemos que este caminho tem que ser gradual, não é fácil no curto prazo", explica José Mendes Ribeiro, coordenador do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar.
Contestada por vários especialistas - para quem foram ignorados nestas contas vários factores, como a diferente complexidade dos hospitais e dos doentes -, a tese da milionária poupança potencial baseia-se em cálculos que partem da capitação hospitalar ajustada de cada região e do custo do paciente-padrão. E as assimetrias regionais encontradas são significativas. O custo médio do doente-padrão no Norte é de 4022 euros, enquanto na região de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) é de 5306 e no Alentejo é de 6458 euros. E os custos por habitante (em capitação ajustada por índice composto normativo) oscilam entre os 529 euros no Norte, 619 em LVT e 629, no Centro. Os dados, da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), incluem os índices de poder de compra e de dependência (relação entre população jovem e idosa e população em idade activa), além da taxa de mortalidade padronizada pela idade.
Os resultados financeiros das unidades também apresentam variações expressivas. No global, apesar de darem resposta a uma população semelhante do ponto de vista quantitativo à da região de LVT (cerca de 3,6 milhões de habitantes cada), os hospitais com gestão empresarial (EPE) do Norte gastaram em 2010 menos 463 milhões de euros (1858 milhões contra 2321 milhões de euros).
Contas que apontam no mesmo sentido já foram apresentadas por diversas vezes pela Administração Regional de Saúde (ARS) do Norte, na tentativa de alertar os responsáveis para as disparidades de financiamento entre regiões. Reconhecendo o problema, a anterior ministra da Saúde, Ana Jorge, chegou a assinar em Março deste ano um despacho que visava o reforço orçamental progressivo da região - o que lhe permitiria chegar a uma percentagem de 37% de financiamento total em 2013, para "corrigir os desequilíbrios estruturais existentes no passado". Mas este despacho não entrou em vigor.
Entretanto, os resultados operacionais de todos hospitais em LVT agravaram-se de 2009 para 2010, passando dos 150,6 milhões de euros negativos em 2009 para 248,5 milhões negativos no ano passado (dados da ACSS). No Norte aconteceu o inverso: de 62,1 milhões de euros negativos em 2009 evoluiu-se para 49,4 milhões de euros negativos em 2010. A região de LVT concentra mais de 60% do défice a nível nacional.
Analisando a produção, a norte também há bons indicadores: mais cirurgias, mais consultas e, em simultâneo, menos internamento e menos urgências (os dois últimos itens são os que envolvem maiores custos). "O Norte já fez o caminho. Se se aplicassem os rácios do Norte ao resto do país, não eram necessários os cortes [propostos] pela troika. Mas somos penalizados por isso [por uma maior eficiência]", comenta o ex-presidente da ARS do Norte, Fernando Araújo. Mendes Ribeiro também acredita que, se houvesse um plano de acção que permitisse aplicar a média dos melhores a todas as unidades, "seriam dispensáveis os cortes administrativos".
O que fez o Norte
Mas que caminho foi feito pela região Norte, afinal? "Depois de muita guerra, conseguimos centralizar urgências de várias especialidades - pediatria, psiquiatria, oftalmologia, urologia, entre outras", exemplifica Fernando Araújo. As médias de internamento são mais baixas porque se apostou na rede de cuidados continuados (pelo contrário, LVT é a região com menos camas destas, por isso é que os doentes permanecem mais tempo internados nos hospitais). O Norte investiu também de forma intensiva nos centros de saúde. Tem actualmente mais de metade das Unidades de Saúde Familiar (USF) do país, o que permite aliviar as urgências. Também faz mais cirurgia de ambulatório (sem internamento) - 41% das operações na região em 2010, contra apenas 29% em LVT.
Um experimentado administrador hospitalar do Sul reconhece que a ARS do Norte desenvolveu uma gestão competente ao longo dos últimos, "ao contrário" do que aconteceu com a ARS de LVT. Que não fez, exemplifica, a reforma das urgências na região nem avançou com outras medidas necessárias. Resultado: hoje tem 16 maternidades "quando bastavam oito", "e mais unidades de cardiologia de intervenção por habitante do que a região de Nova Iorque".
"A ARS do Norte tem tido políticas mais próximas das necessidades da população talvez porque está mais afastada do poder central", corrobora Pedro Lopes Ferreira, do Observatório Português dos Sistemas de Saúde. E na capital há "mais promiscuidade entre o público e o privado [médicos que trabalham nos dois lados em simultâneo]", observa. Mas defende que é necessário ter cuidado com a retirada de conclusões quando se apresentam "contas muito agregadas" como acontece no estudo do grupo para a reforma hospitalar liderado por Mendes Ribeiro-
Esta é, aliás, a principal crítica efectuada por três especialistas de LVT contactados pelo PÚBLICO - que pediram para não ser identificados. Discordam de forma categórica dos cálculos e das extrapolações efectuadas no relatório. "Essas contas enfermam de uma grande superficialidade. A região Norte é bastante mais eficaz mas não nessa dimensão. Não foram tidas em conta [no estudo] variáveis de procura e de tipologia da procura", afirma o administrador do hospital da região lisboeta. Basta ver, diz, que LVT recebe quase todos os casos provenientes dos países africanos de língua portuguesa e que é Lisboa que trata o grosso dos doentes com sida, responsáveis por uma fatia considerável da despesa.
"São contas de merceeiro", atira um elemento da ARS de LVT. Que acrescenta que a região recebe os doentes de cirurgia cardíaca e torácica e de neurocirurgia do Alentejo, do Algarve e das ilhas. Mendes Ribeiro responde que este acréscimo está calculado e representa cerca de 38 milhões de euros por ano.
"Fico um bocado preocupado com análises tão redutoras. A menos que se faça um estudo patologia a patologia, [o estudo] tem pouca credibilidade", diz outro ex-administrador hospitalar do Sul. Em LVT as pessoas recorrem mais aos serviços de saúde do que no Norte, onde é maior o "grau de ruralidade", argumenta.
Analisando os dados da ACSS para 2009 verifica-se que nos centros de saúde aconteceu precisamente o contrário: a taxa de utilização de consultas foi menor em LVT do que nas outras regiões. "Esta região concentra o maior número de funcionários públicos que têm ADSE e de empresas que disponibilizam seguros de saúde aos seus trabalhadores, havendo assim aqui um maior recurso ao sector privado", explica Fernando Araújo. E desafia os que contestam as contas da ARS Norte a fazerem uma grande região do Sul (juntando o Algarve e o Alentejo) e a compararem os resultados. "A diferença continua a ser enorme", garante.
No Sul, acrescenta, há vários hospitais que continuam a ter aquilo que se designa na gíria como valor de convergência (porque não têm produção suficiente), enquanto no Norte isso só acontece com o Centro Hospitalar do Nordeste. "Se os hospitais de facto fizessem muito mais [em Lisboa e Vale do Tejo] não tinham valores de convergência", sustenta.
"As diversas informações, quantitativas como essas e qualitativas, apontam para que a ARS Norte tenha feito um bom trabalho nos últimos anos em termos de reorganização, acompanhamento e estímulo à eficiência das instituições da região (incluindo algumas concentrações e racionalizações de serviços)", defende o especialista em economia da saúde Pedro Pita Barros. Mas, avisa, "daqui não se pode saltar directamente para todas as regiões terem os mesmos custos, já que é necessário acomodar as diferenças das populações servidas (por exemplo, população mais nova no Norte do que no Alentejo; maior dispersão geográfica no Sul do que no Norte, com consequentes diferenças de acesso, etc...)". Seja como for, Pedro Pita Barros acredita que "as diferenças para a região de Lisboa são, provavelmente e à luz dos dados conhecidos, excessivas e revelam que há margem para ter menores custos em Lisboa e Vale do Tejo".
Quanto às outras discrepâncias referidas no estudo - o número de doentes operados por cirurgião oscila entre os 74 em LVT e 111 no Algarve e o número de cirurgias por cirurgião varia entre os 76 em LVT e 107 no Norte -, Pita Barros observa que é difícil comparar sem se ter mais dados. "Enquanto não tivermos um "atlas de variações de prática clínica", que documente as diferentes opções de tratamento efectivamente prestado, entre hospitais e zonas do país, para idênticas condições clínicas, e não se souber com detalhe diferenças de produtividade por médico por instituição, não sabemos se as diferenças se justificam pela complexidade dos casos tratados ou não", argumenta.
Alexandra Campos, JP 18.12.11
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