Mil Ideias p/ o SNS

DESPERDÍCIO HOSPITALAR
Ideia do semmisericórdia

LISTA das PROPOSTAS APRESENTADAS

1.ª - Normalizar e controlar a Prescrição PF no Ambulatório Hospitalar- semmisericórdia

2.ª - Instalação de uma Central de Negociação (CN). MSP
3.ª - Centralização de laboratórios no SNS. MSP
4.ª - Criação de um sistema de controlo e registo de erros de medicação hospitalar. Helena
5.ª - Dispensa de medicamentos aos doentes do ambulatório e da urgência pela farmácia hospitalar. Ricardo
6. ª Assistência Técnica a Equipamentos e redes Hospitalares. Prevenir para não Remediar. Racionalização de Consumos: Energia, Água. João Pedro
7.ª - Recrutar melhores recursos humanos, na área da gestão, para o SNS. Farmasa
8.ª -Prevenir a exposição a medicamentos sem comprovação inequívoca de favoráveis relações custo/efectividade . - Guidobaldo
9.ª - Prescrição obrigatória por DCI. MSP
10.ª - Fim dos genéricos de marca. MSP
11.ª - Racionalização da prescrição de antibióticos em ambulatório. Vladimiro Jorge Silva
12.ª - Reduzir a utilização de modificadores da secreção gástrica noambulatório. MSP
13.ª - Avaliação dos consumos de material clínico. Tonitosa
14.ª - Maximizar a produtividade do Bloco Operatório (BO) Xico do Canto
15.ª - As medidas possíveis «para reduzir o desperdício e melhorar o SNS» podem ser agrupadas em vários níveis ou extensões (sistema de saúde, SNS, ARS, serviços e instituições.
Medidas de natureza política e sistémica ; Medidas a nível do SNS ; Serviços e instituições de saúde - Vivóporto
16.ª -Dar a volta” a HH com défice elevado (melhorar a eficiência do hospital, reduzir o défice do SNS). Semmisericórdia
17.ª - Organização da Intranet Hospitalar. Simplificação do Sistema de Comunicações internas. Criação de páginas para os vários serviços do hospital. Clara
18. ª - Melhorar o ambulatório programado (CA) Semmisericórdia
19.ª - Melhorar o ambulatório (CE, SD, MCDT) Semmisericórdia
20.ª - Criar uma Unidade Orgânica de Gestão da Informação, assente num SI desenvolvido à medida das necessidades da organização. - Alensul

21.ª - Melhorar a responsabilidade e o "reporting" no SNS -Semmisericórdia

22.ª- Levantar a carta de autonomia dos HHs EPE. Aidenós

1. - Semmisericordia

IDEIA: Normalizar e Controlar a Prescrição PF no Ambulatório Hospitalar.

O QUÊ: Ao contrário do internamento a prescrição de medicamentos no ambulatório hospitalar não obedece a normalização clínica nem é adequadamente monitorizada e controlada no hospital. Trata-se de, com a colaboração de médicos e farmacêuticos, definir um formulário de ambulatório no hospital e de acompanhar e controlar as prescrições.

COMO: CFT, eventualmente alargada, definirá em 120 dias um formulário que será submetido à aprovação da D. Clínica/CA. Promover-se-á a rápida implantação de aplicação farmacêutica que facilite a prescrição médica, permita a monitorização e controlo da prescrição. Prever que parte substancial da redução de gastos (60%?) reverta para investimentos nos serviços do hospital (ex.em sistemas de informação que facilitem/promovam a boa prática clínica e previnam erros e omissões, de medicamentos ou não).

ONDE: No ambulatório do hospital (CE, SU; prescrição à alta de internamento e de hospital de dia).

QUEM: CFT e Serviços Farmacêuticos com grande envolvimento médico (Direcção Clínica e Directores de Serviço) - requer-se apoio e mandato claro da DC/CA do hospital.

QUANDO: Tão logo o CA publique o procedimento com o novo formulário.

QUANTO: a) A redução da factura PVF deverá ultrapassar os 10%; b) Com o formulário e prescrição informática reduzem-se os erros de prescrição (melhoria de qualidade); c) A factura a pagar pelos doentes será também menor. Benefícios globais de $$$$ (escala 1 a 5)

Problemas/efeitos indesejados: a) Espera-se reacção dos representantes dos médicos; b) Laboratórios farmacêuticos poderão reagir.

Grau de dificuldade: Médio, seja 3 ♠♠♠. (escala: 1 a 5 espadas).

OBERVAÇÃO FINAL:
Afirmámos antes: "Ao invés de ficar à espera de medidas vindas de cima impõe-se contribuir para a mudança sugerindo ideias... se possível replicáveis noutros Serviços e Unidades... podem aplicar nos seus locais de trabalho...". Deixámos claro que não se pretendiam "medidas vindas de cima" (top-down) antes que se desenvolvam nos locais onde as coisas acontecem (Unidades de Saúde). Assim parece-me que não colhe a opinião expressa pelo Guidobaldo, nosso mui respeitado e admirado colega de blogue: "MS tem à disposição inúmeros documentos... ". Trata-se de mudar a realidade das Unidades e locais de trabalho mobilizando profissionais e líderes (bottom-up) para melhorar os resultados e a segurança (doentes, profissionais), aumentar a sustentabilidade financeira e, nesse caminho, todos aprenderem e ficarem motivados para seguir sempre aprendendo e melhorando. Não se trata de ficar á espera que o MS decida (mande fazer) antes tomar a iniciativa nas Unidades e mudar em favor de doentes, profissionais e do próprio SNS.
Ora ninguém acredita que um bom profissional não irá contribuir (com ideias, sugerindo melhorias nas ideias apresentadas) apenas porque não gosta do Ministro ou "não votei nesse partido...". Como já 2 colegas de blogue disseram "falar é fácil, difícil é fazer". Agora é um bom momento para ver quem não demonstra (com ideias/sugestões) querer que o SNS melhore. Por mim fico á espera das sugestões à ideia postada, também do Guidobaldo que é em medicamentos ..."Aquela máquina!!!"
Não há perigo de haver ideias "más"/fracas porque temos os inúmeros colegas de blogue a apoiar-nos e a sugerir (lembrar, completar, ajudar a melhorar forma,...), por isso ....vamos às ideias!

semmisericórdia

2. - Mário de Sá Peliteiro (o primeiro a avançar)

IDEIA: link Instalação de uma Central de Negociação (CN) para negociação de todas as condições de fornecimento de medicamentos, reagentes (laboratórios), consumo clínico e outros materiais a distribuir a instituições públicas (hospitais, centros de saúde, instituto português de sangue), sociais e privadas de Saúde.

O QUÊ: A aquisição de medicamentos, reagentes e outros produtos de elevado valor e uso generalizado são efectuadas individualmente pelas diferentes entidades de Saúde Portuguesas.
Pretende-se alavancar o poder negocial do conjunto dos prestadores de serviços de Saúde do sector Público, Social e Privados, por forma a conseguir descontos comerciais por volume, reduzindo significativamente os custos de encomenda individuais.

COMO: A Central de Negociação (CN), não intervém na logística dos produtos, apenas negoceia preços e condições de fornecimento com os fornecedores. A CN tem acesso à informação sobre as quantidades e preços das aquisições (histórico) e pode solicitar estimativas de consumos às entidades públicas, sociais e privadas aderentes. A CN é responsável pela negociação de todas as condições de fornecimento. A CN retém uma margem para funcionamento e investimento próprio. A adesão à CN é livre. A CN é responsável pela avaliação das compras efectuadas por instituições públicas. As entidades pertencentes ao SNS são penalizadas nos casos em que se comprove a aquisição de produtos com preços mais elevados que os negociados pela CN.

ONDE: Instalação num edifício devoluto do MS, com 200m2, e 6 postos de trabalho.

QUEM: 1 AH sénior, economista; 1 AH sénior jurista; 1 farmacêutico sénior; 1 analista clínico sénior; 2 farmacêuticos juniores.

QUANDO: 90 dias.

QUANTO: Os encargos de funcionamento não têm significado, face à dimensão dos benefícios .
Poderá obter-se redução de preços entre os 2,5% e 5%. Redução de despesas de "procurement" (5% do valor actual).

Problemas/efeitos indesejados: Dificuldade de criação do sistema de Informação. Os fornecedores tentarão eliminar o poder negocial através de interferências negociais e de influência política; As unidades de Saúde poderão apresentar alguma resistência ao projecto.

Grau de dificuldade: Médio, 3 ♠♠♠.

OBERVAÇÃO FINAL: Para ter êxito é necessário "Jogar bonito" e simples.
Mário Sá Peliteiro

- Tonitosa

Comentário:
Confesso que não me motiva muito esta "ambição" certamente louvável das mil ideias. E pelo andar da carruagem não irá muito longe. Há questões concretas que podem e devem merecer o nosso contributo com análises e críticas construtivas e "sugestões" a quem tem a responsabilidade de gerir a Saúde.
Em tempo oportuno admito dar o meu contributo específico sem pretender ser "CONSELHEIRO" de ninguém. Os Conselheiros são geralmente bem pagos!
De momento breves achegas: Em relação à dispensa de PF parece-me que se tende a enveredar por um sistema exageradamente "controleiro". Normalizar e controlar a prescrição continua a ser para mim sinónimo de preocupação com os meios mais do que com os resultados. É naturalmente necessário ter informação mas (acho eu que não sou médico) cada caso é um caso e a decisão sobre prescrição não pode deixar de atribuir ao prescritor liberdade para decidir. Assumindo, consequentemente a responsabilidade pelos resultados obtidos.
O que me perece importante nesta matéria é um sistema de informação que permita avaliar a eficácia e eficiência da actuação das instituições por um lado e, por outro, dos médicos, enfermeiros e outros técnicos que nelas desempenham as suas funções. E com base nos resultados alcançados e meios utilizados (economicamente avaliados) promover estudos e comparações que possam servir de "aconselhamento" em novas intervenções. Quanto à Central de Compras coloca-se desde logo a questão: será pública, privada ou mista?
Misturar aqui público com privado parece-me impraticável e nem sequer faz sentido. São instituições muito diversas, com capacidades financeiras também diversas e com fins diferentes. E também actuando em realidades/mercados diferenciados.
E acontece, ou pode acontecer, que no caso das entidades privadas, estejamos perante Unidades de Saúde "associadas" a fornecedores, portanto com especiais motivações.
Ou seja, percebe-se que apara as entidades privadas a adesão à CC, na sugestão de MSP é livre, mas o que me parece é que "não funciona". Quanto à CC para as Instituições Públicas, naturalmente que o INFARMED apreciará a sugestão do MSP. Eu prefiro que o "MERCADO" tenha condições para funcionar.
Quanto ao "QUEM" parece-me que a CC ficaria mais rica e equilibrada se tivesse a seguinte composição: 1 AH Sénior Economista; 1 AH Sénior Jurista; 1 AH Farmacêutico Sénior; 1 AH Analista Clínico Sénior; 2 AH Farmacêuticos Juniores.
Para terminar: acho que podem resultar poupanças de alguma centralização das compras mas são várias as experiências que nos ensinam que nem sempre os resultados são os melhores. Além do mais pode induzir-se nos utilizadores (Instituições de Saúde) alguma tendência para a não responsabilização pela gestão. Com afirmações/posições do tipo: "pois...mas eu não tenho nada a ver com isso!"


3. - Mário de Sá Peliteiro

IDEIA: centralização de laboratórios no SNS.

O QUÊ: Quase todos os Hospitais têm laboratórios de análises clínicas e de anatomia patológica. Do ponto de vista da despesa – pessoal, equipamento, espaço, consumíveis – temos que os exames laboratoriais com mais peso não são geralmente urgentes.
As vias de comunicação e as ferramentas telemáticas evoluíram consideravelmente nos últimos anos, possibilitando transporte e transmissão de dados em tempo útil.
Propõe-se que os Laboratórios Hospitalares concentrem os seus recursos na realização de exames laboratoriais urgentes (a que chamaremos de nível I ou II) e que sejam criados laboratórios Centrais (de nível III), que se distinguem pela especialização e pelos ganhos de rentabilidade.
Estes laboratórios (nível lll) devem corresponder ao que se designa por Labcore, prevendo-se a sua robotização quando se justificar.
Esta solução deve permitir diminuir substancialmente o tempo de execução actual (internamento) e permitir consultas de alta resolução (1ª e 2ª no mesmo dia).

COMO: Os laboratórios de nível III recebem as amostras e respectiva informação dos vários hospitais “clientes” e à medida que os relatórios dos exames se completam são disponibilizados por via telemática.
Os laboratórios de nível I e II repartem os recursos entretanto libertados para uma melhor assistência aos doentes dos CS, USF e medicina privada.

QUANDO e ONDE: Este projecto deve iniciar-se pelos laboratórios das grandes cidades (Porto Lisboa, Braga, Almada, Guimarães,...). De notar que a produção destes laboratórios destina-se ao SNS e não aos HH, apenas.

QUEM: Procurar-se-à utilizar equipamentos e pessoal dos laboratórios existentes, não havendo, dentro do possível, lugar a contratações; procurando-se antes a reestruturação de tarefas dos actuais profissionais .

QUANTO: A centralização de laboratórios traduzir-se-à desde logo na poupança de muitos milhares de euros dado tratar-se de um processo de elevada automação permitindo a redução significativa de meios humanos.
Por exemplo, Lisboa terá um parque de equipamentos maior que Paris, alguns deles a operar 2 horas /dia; Famalicão, Guimarães, Barcelos, Braga, Fafe, Póvoa, Vila do Conde, Viana tem cada um o seu LAC e mesmo assim subcontratam análises a privados; há hospitais, em as análises do HIV (determinação da carga viral) são efectuadas no serviço de sangue e serviço de patologia clínica, sendo frequente a duplicação de laboratórios com a mesma produção no mesmo hospital.

Problemas/efeitos indesejados: a) A reacção das "Associações" será com "Muita convicção"; b) Perigo de diminuir a rentabilidade dos HH (via aumento da demora média) se não tiver gestão apurada e resultados muito melhores que os dos actuais Laboratórios.

Grau de dificuldade: médio, 2 ♠♠.

OBERVAÇÃO FINAL: Começa pelo fácil e aprende a fazer o difícil.

Mário Sá Peliteiro

Semmisericordia (orientações)

Envio algumas pequenas sugestões para clarificar a ideia apresentada (1º é excelente! 2º com a colaboração dos colegas ficará ainda melhor).

COMO: A CN (central de negociação) ... (para ajustar o nome ao proposto e para evitar confusão de siglas ...)

QUANDO: O MSP não estará a ser optimista demais? (sugestão: em 90 dias)

QUANTO: sugestão: "Os encargos de funcionamento não têm significado, face à
dimensão dos benefícios" (?). Quantificação dos benefícios (ganhos crescentes, OK!!)
- Penso que a redução de preços será superior- 2,5%; 4% e 5%? Estarei a ser optimista?
- Redução de despesas de "procurement" (5% do valor actual?).


Semmisericordia (idem)

Em primeiro quero agradecer sinceramente as opiniões do Tonitosa, que comentarei de seguida. Achei curiosa a afirmação: «… admito dar o meu contributo específico sem pretender ser “Conselheiro” de ninguém ».
Para mim não se trata de ser conselheiro antes ser proactivo e contribuir para a melhoria de Serviços e Unidades, facilitando a identificação e resolução de problemas. Penso que a sua perspectiva quando, para nosso privilégio, analisa Relatórios e Contas é também essa – para que HH melhorem e, assim, todos beneficiarmos (não é claramente fazer crítica pela crítica como também não é querer ser conselheiro de alguém). Rotular como negativa e “controleira” a ideia de normalizar merece alguma reflexão.

i)- Normalizar é “mau”?

"Se normalizar fosse negativo não haveria movimento da qualidade em todo o mundo e nas diversas áreas incluindo, com muita força, a saúde. Normalizar requer trabalho conjunto de peritos de diversas áreas para que se possam extrair depois as vantagens em qualidade (menos erros e omissões, maior ajustamento às “boas práticas”) e em eficiência (ex. com menor nº artigos obtêm-se melhores preços, menores stocks e menos rupturas);
Se normalizar e− ter formulários é mau porquê manter um formulário no internamento? Porque os diversos países têm formulários e monitorizam o seu cumprimento (medida de qualidade)?

ii) Controlar é “mau”?

Controlar supõe medir primeiro,− avaliar e decidir depois (pode optar-se por decisão de “nada fazer”). Daí ser necessário um bom sistema de avaliação e análise bem como de se processar em diálogo com o(s) interessado(s). Sem controlo não haverá accountability nem ninguém será responsabilizado pelo bom e pelo menos bom (porque foi responsável). Para controlar medimos meios e também resultados, analisamos o que correu mal no(s) processo(s), comparamos com a evolução de unidades (entidades) submetidas a ambiente e meios semelhantes, etc. O Tonitosa acha que há controlo na prescrição em ambulatório? Refiro-me tanto ao ambulatório público (HH, CS) como privado.
Convém não confundirmos acumular informação sobre medicamentos e prescrições com controlo; Não confundo liberdade sem consequências com− autonomia responsável, esta existe quando há formulários. Esta autonomia permite evitar erros e diminuir a variabilidade que não tem explicação técnico-científica e que, além de poder provocar problemas de saúde, tem como consequência gasto acrescido sem benefícios (para o doente e SNS), isto é, desvia recursos necessários para melhorar a saúde (ex. SNS investir em SI, doentes consumirem ou pouparem).

iii) O sistema de informação resolve?

A ideia peregrina que o SI tudo resolve e se confunde com a− gestão aparece em meios pouco conhecedores (faço justiça ao Tonitosa, que não é o caso). O SI serve para acelerar e melhorar as “operações” (dentro de processos produtivos e não produtivos) facilitando melhores decisões (ex. evitar duplicação de actos ou prescrição de medicamentos em que o doente é alérgico). Mas no essencial a sua finalidade é medir para melhorar (tudo!) (mais uma vez: medir, avaliar, controlar é o caminho para aperfeiçoar e responsabilizar todos pelo que fizeram – bom ou mau); A sua afirmação sobre o SI parece ter saído− com alguma omissão ou erro dactilográfico: «(…) importante (…) é um SI que permita avaliar a eficácia e eficiência da actuação das instituições (…) e médicos, enfermeiros e outros técnicos (…). E com base nos resultados (…) promover estudos e comparações (…)». Caro amigo, então depois ninguém decide? Parece mais conversa daqueles verdadeiros políticos que nunca decidem nada (entre comissões, pedidos de pareceres e estudos) – esses nada devem á gestão, não é claramente o seu caso.
Relativamente às suas achegas sobre a ideia do MSP deixo aqui uma nota (outras certamente surgirão). Quando questiona o estatuto (“pública, privada ou mista”) confunde-me – na minha ignorância pensava que só havia público ou privado (lucrativo, não lucrativo), usava a outra classificação para a sandes. Em qualquer caso pareceme forte de mais o carácter de “impracticável” para instituição que congregue Unidades públicas e privadas em determinada actividade (aqui seria negociar) – veja, por exemplo, o caso do SUCH que já tem mais de 40 anos de vida. A sua fé no “mercado” leva-me a lembrar o que se passa nos EUA nesta área onde existem mais de 600 centrais de compra (associação livre de unidades de saúde de diferente estatuto) – embora 5 representem mais de 60% do mercado total de compras.
Caro amigo. Não tome estas notas como crítica de quem foi atingido pela sua “pena” acutilante e para prová-lo deixe-me pedir-lhe: continue a opinar (acrescentar, sugerir, criticar), sem si este blogue não teria o alto nível que eu acho que tem. Um abraço.


Semmisericordia

Caro MSP,

Ideia: centralização de laboratórios no SNS (MSP)
1º Mais uma excelente ideia! Tiro-lhe o meu chapéu!!!
2º Sugestões para MSP:

O quê: acrescentava 2 notas: a) Lab central deve corresponder ao que se designa por Labcore, prevendo-se a sua robotização qd se justificar; b) A solução deve permitir diminuir substancialmnente o tempo de execução actual (internamento) e permitir consultas de alta resolução (1ª e 2ª no mesmo dia)

Quando e onde: referia: a) Começar pelos laboratórios de grandes urbes (Porto Lisboa, Braga, Almada, Guimarães,...); b) Produção destina-se ao SNS e não aos HH, apenas;

Perigos/efeitos indesejados: a) A reacção das "Associações" será com "Muita convicção"; b) Perigo de diminuir a rentabilidade dos HH (via aumento da demora média) se não tiver gestão apurada e resultados muito melhores que os dos actuais Laboratórios.


4. Helena

IDEIA: Criação de um sistema destinado a minorar os erros do circuito de dispensa de medicamentos hospitalar.

O QUÊ: De acordo com "Institute of Medicine" (IOM 2000) estima-se que nos EUA morram anualmente 44.000 a 98.000 doentes e cerca de um milhão sofra problemas mais ou menos graves causados por erros de medicação. Entre nós, embora não existam dados de informação credíveis, os erros de medicação são responsáveis por um elevado número de complicações e mortes nos nossos hospitais.

COMO: Após o levantamento exaustivo de todo o circuito deve proceder-se à criação de um manual de procedimentos escritos sobre a dispensa hospitalar de medicamentos e de um sistema de registo dos incidentes e erros detectados diariamente no circuito . Paralelamente procede-se à programação de auditorias a efectuar periodicamente a todo o circuito de dispensa.

Devem ser efectuadas reuniões mensais com a participação dos responsáveis do Serviço de Farmácia, Director Clínico, Directores de Serviço, Chefias de Enfermagem, Administrador de área para análise e discussão dos erros detectados e das correcções a efectuar. O controlo do circuito de dispensa requer um sistema de informação fiável e actualizado. É importante conferir a eficácia do sistema através da redução do número de erros.

ONDE: Todo o circuito de prescrição e dispensa de medicamentos em meio hospitalar: Prescrição, análise (transcrição) das prescrições, preparação e distribuição unitária, distribuição tradicional, (erros, reclamações e cumprimento dos horários), registos de enfermagem, devoluções, stocks de segurança (serviços), alterações de medicação, requisições especiais (derivados do plasma humano), protocolos terapêuticos, dispensa de medicação aos doentes do ambulatório, gestão de stocks .

QUEM: Serviço de Farmácia, Comissão de Farmácia e Terapêutica, Director Clínico e Administrador de área.

QUANDO: Efectuado o levantamento do circuito e aprovado o manual de procedimentos incluindo a programação das auditorias, o sistema de controlo deverá demorar cerca de três meses a implementar.

QUANTO: A redução significativa dos erros de dispensa de medicamentos nos hospitais do SNS traduzir-se-à na poupança de muitos milhares de euros.

Problemas/efeitos indesejados : A dificuldade em montar um sistema de informação fiável sobre a prescrição e distribuição de medicamentos, gestão de stocks, registo de erros e reclamações. A motivação do pessoal hospitalar para este tipo de acção pode também revestir alguma dificuldade.

Grau de dificuldade: Médio, três espadas ♠♠♠

OBERVAÇÃO FINAL: Investir na prevenção para gerar poupanças.

Helena

5. Ricardo

IDEIA: Dispensa de medicamentos aos doentes do ambulatório e da urgência pela farmácia hospitalar. (também doentes do exterior).

O QUÊ: As Farmácias hospitalares deveriam ser responsáveis pela dispensa de medicamentos aos doentes do ambulatório e urgência. Com vantagens económicas para o Estado e utentes. Aliás a ideia não é original e já várias vezes foi tentado pô-la em prática sem sucesso.

COMO: Alargamento do horário de funcionamento da farmácia. Criação de uma área de atendimento própria. Reunião dos restantes recursos.

ONDE: Farmácia hospitalar. A área de atendimento dos utentes poderá funcionar num local separado fisicamente das instalações do Serviço de Farmácia.

QUEM: Serviço de Farmácia, Administrador Hospitalar do Centro Integrado de Responsabilidade.

QUANDO: Após a obtenção dos recursos necessários: Planeamento da Gestão de stocks, Preparação da área de atendimento, dotação de recursos humanos necessários.

QUANTO: O SNS pouparia muito dinheiro pois não teria que suportar as margens de comercialização dos armazenistas e das farmácias oficina relativamente àprescrição do ambulatório.

GRAU de DIFICULDADE: Desde o acordo com a ANF: muito elevado.

OBERVAÇÃO FINAL: Além das vantagens económicas seria possível monitorizar a prescrição médica do ambulatório efectuada de acordo com um formulário (entretanto criado) do ambulatório. Esta era uma das medidas que João Cordeiro mais temia: autentico “by pass” às farmácias oficina. Teria sido um grande contributo para aluta de CC com a ANF. Os tempos, entretanto, são outros. O Privado é que é bom.


Semmisericordia

As ideias estão a surgir como pipocas e com grande nível. Continuemos a cooperar e a aprender, apresentando ideias e sugestões, está a valer a pena!
Sugestão para “Erros de medicação” (Helena)
Este é um campo muito prometedor para melhorias visto que em Portugal ainda há muito a desbravar. Para ajudar os possíveis interessados enviei para o Xavier um conjunto de documentação electrónica – mais de 400 páginas, incluindo uma lista de publicações e sites.

Como: Referia com mais força a prevenção de erros através de:
a) Melhoria de instrumentos e metodologias (fazer cumprir formulários e procedimentos estabelecidos, implementar protocolos clínicos para situações com mais risco);
b) Informatização integral do circuito do medicamento e usar código de barras (também no momento da toma);
c) Assegurar distribuição individualizada por doente – totalidade do internamento com unidose ou armários de distribuição automática (ex. UCI).
Quanto: explicitava também os ganhos para os doentes por evitar erros e complicações (maior saúde, qualidade de vida e satisfação), para o hospital (melhor performance) e seus profissionais (satisfação por “trabalho bem feito” – o mínimo é não causar dano com a actividade clínica).


6. João Pedro

IDEIA: Assistência Técnica a Equipamentos e redes Hospitalares. Prevenir para não Remediar. Racionalização de Consumos: Energia, Água.

O QUÊ: A supervisão e fiscalização rigorosa dos contratos de Assistência Técnica externalizados e o estabelecimento e execução rigorosa de planos de manutenção preventiva podem traduzir-se em elevada redução de custos.

COMO: Informatização da Gestão da Manutenção: pedidos via electrónica, registos das intervenções reparativas e respectivos custos, plano das intervenções preventivas.
Planos de manutenção preventiva em relação à rede eléctrica (pontos luz, sistema de segurança, sistema de fornecimento de rectaguarda) ,

ONDE: Instalações Hospitalares.

QUEM: SIE.

QUANDO: Planificação anual das intervenções.

QUANTO: A prevenção Preventiva bem planeada e executada traduz-se na redução dos tempos de paragem dos equipamentos, na redução dos custos de manutenção, influenciando a produtividade e melhoria da produção de cuidados

GRAU de DIFICULDADE: Médio.

OBERVAÇÃO FINAL: Prever, antecipar, reforço do planeamento, redução dos imprevistos, das falhas de qualidade e dos custos. Tudo dependente de um eficaz sistema de informação.


7. Farmasa

IDEIA: Recrutar melhores recursos humanos, na área da gestão, para o SNS. O salário não é um problema pois já se encontra num nível elevado, não afastando, por esse motivo, os bons profissionais com elevadas expectativas salariais.

O QUÊ: Acabar com a nomeação política para os cargos de gestão dos hospitais, tornando o recrutamento um acto corrente de procura dos melhores profissionais, efectuado por empresas especializadas. O MS apenas teria que definir claramente o âmbito das funções e o perfil do profissional. Caberia sempre ao MS decidir 1 de 3 candidatos seleccionados pela empresa de RH.

COMO: Iniciar um processo de recrutamento baseado em critérios objectivos. Tornar o processo de recrutamento uma éspecie de "Head hunting".

ONDE: Começar por um projecto piloto de 3 hospitais e, após avaliação de 1 ano de actividade da eguipa de gestão assim contratada, tomar decisões para avançar ou não com o projecto.

QUEM: Selecção de empresa de recursos humanos, externa ao MS.

QUANDO: Já

QUANTO: Gasta-se uns milhares de euros no processo de recrutamento. Poupança potencial de vários milhões em ganhos de eficiência.

GRAU DE DIFICULDADE: Enorme dificuldade de implementação, pois os políticos perderiam uma excelente forma de pagar favores. 5 espadas ♠♠♠♠♠.

EFEITOS INDESEJÁVEIS: Oposição de muitos AH que assim seriam equiparados a outros gestores no processo de selecção, apesar de terem naturalmente a mais-valia da sua formação específica que seria obviamente valorizada.

COMENTÁRIO FINAL: Trata-se de tentar dotar o SNS dos melhores gestores do mercado. Paralelamente a este processo teriam que ser desenvolvidos indicadores para avaliar o desempenho. Todos os obejctivos fariam parte do processo negocial e, obviamente, o prémio dependeria de serem ou não atingidos.

Farmasa

8. jocapoga

Cópia da ideia acima apresentada pelo RICARDO, mas aplicada às ajudas técnicas prescritas e semi pagas pelos Centros de Saúde (nomeadamente para ostomias)compradas nas lojas de rua a preços tão mais elevados que os conseguidos pelos HH, e cuja diferença dá para enviar por correio ao doente, e ainda sobra. Isto além do conforto para o doente.


9. Guidobaldo

IDEIA: Prevenir a exposição a medicamentos sem comprovação inequívoca de favoráveis relações custo /efectividade .

O QUÊ: o SNS deve seleccionar com base em critérios técnico-científicos os medicamentos que financia. Racionalizar a utilização dos recursos; evitar a exposição a medicamentos que não trazendo ganhos em saúde podem ser responsáveis por doença iatrogénica; necessidade em gerar eficiência e gerir adequadamente de custos de oportunidade face a tecnologias inovadoras.

COMO: cumprindo a lei. (Os medicamentos comparticipados serão reavaliados de três em três anos)

ONDE: em sede de agência do medicamento ou de agência de avaliação de tecnologias de saúde (virtual, ao momento)

QUEM: capacidade técnico-científica instalada no SNS e nas Universidades (enquanto restam alguns ainda não recrutados pela indústria farmacêutica).

QUANDO: De modo contínuo, a partir de amanhã.

QUANTO: muito menos do que aquilo que o SNS gasta em inutilidades terapêuticas

EFEITOS ADVERSOS/INDESEJADOS: Em função da perspectiva de análise. Na perspectiva do doente, maior segurança.

Grau de dificuldade: Moderado, 2 espadas ♠♠

OBERVAÇÃO FINAL: Recordar a banda sonora dp filme "um violino no telhado", fechar os olhos e imaginar que o ministro da saúde é ...

guidobaldo

Semmisericordia

Ideia do Jocapoga

Li com muito interesse as óptimas ideias e sugestões que estão a surgir. A ideia do Jocapoga sugere-me 2 comentários:
1º O mais natural num processo como este ("mil ideias") é que surjam muitas ideias por associação, analogia e ajustamento da ideia inicial (conteúdo, âmbito visado, ...). Isso é óptimo! Assim melhoram-se as ideias e acrescentamse novas numa dinâmica que só pode correr bem (a sua implementação ficará depois ao critério dos profissionais do SNS).
2º Para mim o Jocapoga o que defende, no fundo, é que que o aprovisionamento dos CS seja feito pelos SA dos HH da sua área (contra pequena taxa para despesas) - se fosse assim ganhava-se em despesas de compra (ex.salários, gastos de comunicação) e preços (talvez também em menor investimento em stocks). Ou trata-se apenas de ter nos HH farmácias para o exterior que também vendem outros produtos clínicos (ostomias, cadeiras de rodas,...)? Sugeria que formatasse a ideia para clarificar e facilitar mais sugestões dos colegas.


10. - Mário de Sá Peliteiro

IDEIA : PRESCRIÇÃO OBRIGATÓRIA POR DCI.

O QUÊ: Obrigatoriedade de prescrição por DCI nas receitas médicas comparticipadas pelo Estado.

COMO: Se na receita médica não constar o DCI do medicamento prescrito a mesma não é comparticipada.

ONDE: Todas as receitas médicas comparticipáveis.

QUEM: SNS. Obrigatório todos os Médicos do SNS prescreverem por DCI; as Farmácias não poderão aviar as receitas do SNS cuja prescrição não seja feita por DCI.

QUANDO: Ontem. (Os doentes são devidamente informados para que não "paguem as favas" e para que a "culpa" não seja atribuída às Farmácias).

QUANTO: Um estudo que encomendei à UCP aponta para um acréscimo no mercado de genéricos de 10%.
Problemas/efeitos indesejados: Greves e tumultos patrocinados pela OM.

Grau de dificuldade: Muito alto, 5 espadas ♠♠♠♠♠ .
OBERVAÇÃO FINAL: «Não tenhais medo!»

Mário Sá Peliteiro

11.- Mário de Sá Peliteiro

IDEIA: Fim dos genéricos de marca.

O QUÊ: Acabar com o absurdo dos medicamentos genéricos de marca. Ou é genérico ou é marca!

COMO: A IF detentora de AIM de genéricos de marca terá de optar pela comercialização do medicamento genérico ou de marca.

ONDE: Madeira incluída.

QUEM: IF Nacional incluída.

QUANDO: Ontem.

QUANTO: Um estudo que encomendei à UCP aponta para um acréscimo no mercado de genéricos de mais 5% e poupanças de uns milhões.

Problemas/efeitos indesejados: Greves e tumultos patrocinados pela OM e APIFARMA.
Grau de dificuldade: Muito alto, 5 espadas ♠♠♠♠♠ .

OBERVAÇÃO FINAL: «Não tenhais medo!».
Mário Sá Peliteiro

12. - Vladimiro Jorge Silva

É de facto estonteante o ritmo deste blogue! Continuo a achar que seria preferível a discussão destas propostas uma a uma, pois há tanta coisa para comentar, analisar e debater. Enfim, agradecendo e respondendo ao repto do Xavier, cá fica uma pequena achega:

IDEIA: Racionalização da prescrição de antibióticos em ambulatório.

O QUÊ: Pretende-se criar uma forma administrativa de impedir o uso inadequado de antibióticos em ambulatório, talvez um dos mais graves problemas de Saúde Pública da actualidade.

COMO: Criação de protocolos de utilização de antibióticos, sempre por DCI. Descomparticipação de todos os antibióticos não incluídos, com a criação simultânea de um grupo de trabalho (no infarmed) que tenha por missão avaliar a validade técnica de eventuais excepções. Obrigatoriedade de justificação escrita da prescrição de qualquer antibiótico (mesmo dos não comparticipados): diagnóstico, razões para a escolha do ATB em questão e, nos casos aplicáveis, para a não utilização de ATBs com espectro de acção sobreponível. Realização permanente de auditorias e inspecções ao cumprimento destas regras.

ONDE: Todo o país.

QUEM: O infarmed, a OM e a OF. As auditorias deverão ser feitas por equipas mistas de médicos e farmacêuticos.

QUANDO: Começar de imediato a trabalhar a ideia.

QUANTO: Muitos milhares (milhões?) de euros.

Problemas/efeitos indesejados: Oposição da OM e APIFARMA. Provavelmente, alguns milhares de vidas humanas poupadas (o que inevitavelmente trará mais custos ao SNS e à Segurança Social...).

Grau de dificuldade: Muito alto - 5 espadas.

OBERVAÇÃO FINAL: Não acredito que esta medida algum dia venha a ser implementado...

Vladimiro Jorge Silva

13. - Mário de Sá Peliteiro

IDEIA: Reduzir a utilização de modificadores da secreção gástrica no
ambulatório.

O QUÊ: Os modificadores da secreção gástrica representam um peso muito elevado no sistema de comparticipações (não haverá em Portugal assim tantas úlceras, esofagites, ZE e H.pylori!!!). As indicações terapêuticas são bem definidas mas nem sempre serão respeitadas: unha encravada = antibiótico + omeprazol cx.30; torcicolo = AINE + lansoprazol cx.60; garrafa de vinho verde = pantoprazol cx.56, etc, etc.

COMO: Protocolo de indicações terapêuticas de cumprimento estrito para efeitos de comparticipação.
1ª fase: usar como auxiliar de prescrição;
2ª fase: o incumprimento injustificado implica processo disciplinar ou, na
privada, perda da condição de prescritor do SNS.

ONDE: Receitas comparticipadas.

QUEM: Todos os prescritores no ambulatório.

QUANDO: Elaboração do protocolo 30 dias. 1ª fase até final ano.

QUANTO: 1ª fase: redução de vendas do grupo terapêutico de 50%; 2ª fase: redução de vendas de mais 10%.
Esta medida seria - para além da poupança imediata para o Estado e para os doentes - sobretudo simbólica e formativa, uma chamada de atenção para os clínicos, recordando que os recursos são escassos devendo portanto ser bem geridos. [Admito no entanto ter escrito sem estar na posse de dados sobre a prevalência das patologias em causa, ter escrito tendo como base, apenas, impressões de Boticário de província.]

Problemas/efeitos indesejados: Greves e tumultos instigados pela OM.

Grau de dificuldade: Muito alto, 5 espadas.

OBERVAÇÃO FINAL: «Racionalizar sem racionar».


14. - Tonitosa

IDEIA: Avaliação dos consumos de material clínico.

O QUÊ: Não existe que se saiba, nos hospitais do SNS um registo rigoroso dos custos por doente tratado. No caso em apreço cingimo-nos aos materiais de consumo clínico. Se quanto aos medicamentos (ainda) é possível obter alguma informação, através da prescrição e “registo pela farmácia hospitalar” já quanto aos materiais de consumo clínico, digamos que é “tudo ao monte e fé em Deus.” Ou seja, os produtos são fornecidos aos Serviços mas não se conhece, em bom rigor a sua utilização final. E bem sabemos como material de consumo clínico anda por vezes “espalhado” pelos serviços, deteriorando-se ou ficando fora de validade, ou é usado com alguma facilidade para fins diversos daqueles a que se destina.

COMO: Implementação de um sistema de controlo de utilização/aplicação do material de consumo clínico por doente tratado. Controlo regular de stocks dos serviços requisitantes em locais devidamente organizados (os ditos armazéns avançados).
O sistema terá desde logo um efeito indutor de maior “responsabilização” dos intervenientes nos processos.

QUEM: Enfermeiros, médicos e apoio administrativo/secretariado dos Serviços, Aprovisionamento e Serviços Farmacêuticos.

QUANDO: Início imediato (em alguns casos já existe registo parcial e prescrição clínica electrónica). Aplicação generalizada e obrigatória no prazo máximo de um ano.

QUANTO: Poder-se-á pensar numa melhoria de eficiência nesta área capaz de chegar (com modéstia) aos 10% em resultado de melhor utilização e redução de desperdícios e “extravios (que também existem).

Grau de dificuldade: alguma resistência inicial (2/3 espadas) com rápida adesão logo na fase experimental).

Observação final: O sistema terá um efeito indutor de maior “responsabilização” dos intervenientes nos processos. A implementação de um sistema de custeio por actividade, permitirá o apuramento discriminado dos custos destes materiais por doente (patologia) e o apuramento dos respectivos desvios.
tonitosa

Semmisericordia

Caro Tonitosa

Inteiramente de acordo com a ideia que apresentou e que acredito poderá "render" mais de 10%. Não concordo em absoluto com qualquer desculpa: 1º no debate é a diferença que nos permite aprender/desenvolver (com "yes men" e ladaínhas não saímos da cepa torta); 2º Não vislumbro qualquer incorrecção ou posição criticável da sua parte. Já tínhamos percebido que era valioso a criticar (sem si o SaudeSA não é o mesmo), sabemos agora que também o é a sugerir. Obrigado.

Deixo aqui uma reflexão que a sua ideia me sugeriu.

a) É importante e urgente mudar radicalmente o SI de modo a assegurar que o sistema:

i) Acompanha adequadamente os materiais em todo o ciclo logístico, da prescrição à administração e á posterior reposição (encomenda);

ii) Dê visibilidade aos consumos e preços (envolver/responsabilizar prescritores e demais profissionais) assim como aos stocks (onde quer que estejam);

iii) Permita melhorar a gestão em toda a cadeia ("supply chain") – dois exemplos:

ex.1, determinado modelo de pacemaker (prótese) adquirido há 2 anos tem problemas - necessário saber que doentes foi administrado para podermos actuar;
ex. 2, ajustar o papel desempenhado pelo fornecedor, como seja passar a ter responsabilidade de entregar no serviço (ex.BOC) ou optar por ter material à consignação.

b) É necessário evoluir muito na "contabilidade de custos" para termos resposta "mais fina" e que permita maior responsabilização (pelo bom e menos bom) e comprometimento clínico (plano, orçamento) e, também, para que possa haver diálogo frutuoso em: avaliação e controlo; comparação com as melhores práticas (clínicas e de gestão); definição de objectivos e metas (o que é possível, estabelecer prioridades).

c) Na sua ideia perpassa uma actuação que, além de correcta tecnicamente, dado o ambiente e a assimetria de informação, me parece exemplar: envolver todos os profissionais na mudança desejada. OK, Boa malha!
Um abraço


15. - Xico do Canto

IDEIA - Maximizar a produtividade do Bloco Operatório (BO)

O QUÊ – Planear e avaliar continuamente a actividade do BO tendo em vista:
a) Plena utilização da capacidade instalada no período das 8:00 às 16:00.
b) Minimização dos tempos entre intervenções - 15m.
c) Iniciar a primeira intervenção do dia até as 08:15.
d) terminar a última intervenção entre as 15:30 e as 16:00.

COMO
a) Programar a actividade para um período semanal – 2º a 6ª feira.

b) Admitir a ocorrência de desistências e outras faltas e, nestas situações, ter preparado outros casos alternativos da mesma equipa de modo a manter a sala ocupada.

c) Autodisciplinar as equipas de modo a que um, ou vários elementos, não inviabilizem o trabalho da equipa (ser pontual e assíduo e colaborativo).

d) Perante a eventualidade de impedimento de um elemento estar prevista a sua substituição.

e) Minimizar os tempos de limpeza da sala entre intervenções.

f) Perfeita articulação entre anestesistas, cirurgiões e direcção do BO.

ONDE – BO e Serviços Cirúrgicos

QUEM – Direcções do BO, Serviços Cirúrgicos e Anestesia.

QUANDO – De imediato

QUANTO
a) Atingir taxas de utilização do BO de 90%.

b) Minimização das listas de espera cirúrgicas.

c) Evitar o recurso ao trabalho extraordinário.

PROBLEMAS – cultura médica adversa.

GRAU DE DIFICULDADE – média duas espadas ♠♠
Não se admitam faltas de assiduidade!


16. - Vivóporto

MIL MEDIDAS (O PROMETIDO É DEVIDO)

SemMisericórdia lança-nos um repto para apresentação de ideias que possam ser aplicadas para «reduzir o desperdício e melhorar o SNS». Impõe, além disso, inúmeras condicionantes:
a. que sejam ideias relevantes;
b. que sejam apresentadas de modo sintético: o quê, como, onde, quem, quando, quanto, efeitos indesejados, grau dificuldade
c. que não diminuam a qualidade e a segurança (para doentes e profissionais) e a equidade de acesso ao SNS;
d. que sejam concretas/específicas;
e. inovadoras, com grande impacto e fáceis…
f. e aplicáveis num curto prazo
Como ponto de partida, cabe-me dizer que o desafio é não só muito limitado como extremamente limitante.
Não vou, por isso, respeitar os termos do debate, sem contudo deixar de, tanto quanto possível, procurar ir de encontro aos objectivos do nosso tão caro amigo.

Algumas premissas:

1º Os problemas do SNS não se resolvem com medidas paliativas, muito menos com microsoluções ou, para falar «à economista», com soluções de tipo microeconómico. Poucas destas serão relevantes, e, se o forem menos ainda serão replicáveis e, muito menos ainda aplicáveis a curto prazo. Cada instituição é um caso. Penso mesmo que um dos problemas da Saúde (SNS/serviços e instituições) em Portugal também tem residido aqui: na tentativa de homogeneizar modelos, procedimentos e grelhas de avaliação.
Julga-se e avalia-se, por exemplo, um hospital especializado em infecciologia ou em oncologia com a mesma bitola de um hospital geral. Esta tendência para a generalização não é correcta, «cum grano salis». Tenho visto neste blogg, a este propósito, juízos muito levianos, quando mais não seja, pelo grau de generalização a que repetidamente se atrevem. É preciso cuidado com o «indutivismo» na apreciação e análise da gestão em saúde, em especial, na gestão hospitalar.

2º As medidas microeconómicas, não deixam, contudo, como é óbvio, de ter alguma importância, pelo que também aqui procurarei avançar com algumas sugestões;

3º A Saúde em geral, e o SNS, em particular e, por fim, os serviços e instituições que o integram, são sistemas abertos, como costumamos dizer no nosso jargão costumeiro, todos eles fortemente condicionados por factores externos. Muitos destes factores externos não são de fácil gestão nem controlo e, com frequência, afectam negativamente o desempenho da saúde.

4º As medidas possíveis «para reduzir o desperdício e melhorar o SNS» podem ser agrupadas em vários níveis ou extensões (sistema de saúde, SNS, ARS, serviços e instituições), parecendo-me tanto mais relevantes, quanto maior for o nível ou extensão, ou de vários tipos (culturais, organizacionais, económico - financeiras estrito sensu ou outros), parecendo-me que as medidas culturais poderão ser mais eficientes do que as organizacionais e estas do que as económico – financeiras, ainda que a sua efectividade/efectivação (maior aplicação imediata) possa ser maior no sentido inverso (económico-financeirasorganizacionais- culturais).

Adiante.

I - Medidas de natureza política e sistémica:

1) Dar maior relevância à Saúde Pública e aos Cuidados de tipo comunitário (cuidados de saúde primários e de proximidade) do que aos cuidados hospitalares. O nosso sistema é excessivamente hospitalocêntrico. Os maiores ganhos do SNS estão aqui, financeiros, de acessibilidade, de eficácia, de segurança, de qualidade, de humanidade e de comodidade para os utentes.

1.1.A Reforma da Saúde Pública (documento de CC, em termos gerais bem pensado e com um visão actual da Saúde Pública, entendida no sentido de Nova Saúde Pública, distinta da Saúde Pública higienista do Séc. XIX, virada, agora, para a alteração dos estilos de vida no pressuposto de que os principais problemas de saúde pública das sociedades desenvolvidas têm por base problemas de natureza comportamental) está na gaveta. Até quando? Para quando programas consistentes de Prevenção? Para quando programas consistentes de Promoção da Saúde? Para quando psicólogos como actores fundamentais de Promoção da Saúde?

1.2. A reforma dos cuidados de saúde primários e a rede de cuidados continuados desarticulados dos hospitais (falta de visão sistémica do «Sistema» de Saúde) pode redundar num grande fracasso e em acréscimo de despesismo.

1.3. Que intervenções consistentes e planeadas sobre as determinantes da saúde? Com excepção do tabagismo (e mesmo aqui com que tibiezas!), o que foi feito até agora do Programa Nacional de Medidas de Intervenção Integrada sobre Determinantes da Saúde Relacionados com os Estilos de Vida? O que está a ser feito para melhorar os «factores prioritários» como a alimentação (as crianças portuguesas são cada vez mais obesas e das mais obesas da UE), consumo do álcool (o alcoolismo continua a ser um grande problema nacional e a «promoção da Saúde» que se vê são as campanhas agressivas da Superbock e da Sagres, p. ex., sobre a juventude, com êxito, diga-se de passagem, campanhas estas não contrariadas pelo Ministério da Saúde, com a mesma eficácia), a actividade física (que programas de promoção da actividade física se conhecem nos serviços e instituições de saúde? CC devia mandar fazer um levantamento!), que programas de actividade física estão a ser feitos para os Idosos?), a gestão do stresse (que prevenção de riscos psicossociais no trabalho está a ser feita, nomeadamente nos serviços e instituições de saúde, que deviam dar o exemplo?);
A propósito deste tema («a saúde do futuro será pública ou não será!», atrevemo a dizer parafraseando, julgo, André Malraux) e daquilo que devia estar a ser feito para «salvar» (não apenas «reduzir o desperdício e melhorar») o SNS, aconselho algumas leituras; o livro de Jean-François GIRARD, ex-Director Geral da Saúde, de França, no final dos anos 80, «Quand la santé devient publique», Hachette Literatures, 1998, e relatórios recentes do Alto Comité para a Saúde Pública (2002, p.ex.) e do Comité Económico e Social, ambos de França, ou da OMS.

1.4. Portugal apresenta os piores indicadores de saúde mental (veja-se The mental health status of the european population, Eurobarometer nº 58.2, april 2003), volto a perguntar o que está a ser feito para melhorar a saúde dos portugueses (em especial das portuguesas, dos com 45 anos e mais e reformados). Portugal é além disso o país com pior apoio social. « In the mental health measures presented for the first time in the Eurobarometer survey, differences were found in the occurrence scores of mental health problems, in reported energy and vitality and in perceived social support between the 17 participating European countries/regions. The lowest scores for mental health problems were found for Finland and Sweden in both univariate- and multivariate analyses. The highest scores and in addition, remarkable sex-differences in terms of higher female to male ratios, were found for Italy and Portugal. The socio-demographic and other background variables associated with mental health problems more or less expectedly and mostly in accordance with what is known on the distribution of these characteristics.»
Portugal é também campeão, na UE, quanto a taxa de incidência do HIV, da Tuberculose, de acidentes de viação, de Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais (não considerando aqui o vasto mundo escondido das doenças no trabalho provocadas por riscos de natureza psicossocial, mundo completamente ignorado pelas autoridades quer da Saúde, quer do Trabalho). Conhecemos também os nossos elevados maus indíces de iliteracia, de educação escolar e de formação profissional, de pobreza (um quatro da população), de desemprego, da fraca qualidade do nosso parque habitacional, dos fracos apoio sociais disponíveis, dos crescentes índices de enfraquecimento da solidariedade social e do cada vez menor papel das famílias enquanto amortecedor social, etc. etc.
Perante um tal panorama, que Saúde podem ter os portugueses? Como pode deixar de haver uma procura excessiva dos nossos serviços de saúde? Como reduzir a oferta? Como evitar gastar dinheiro em saúde?
SERÁ A EUTANÁSIA SOCIAL O PRÓXIMO PASSO PARA SALVAR O SNS? (não estará
ela já a acontecer quando os Hospitais são induzidos a não produzirem acima de determinado tecto, ao não serem «remunerados» por essa produção?)
Ou, antes disso, ainda iremos ver a descriminação negativa de alguns utentes: fumadores, obesos, inactivos, «les vieux-vieux», outros?
Quando um socialista se torna um neoliberal ferrenho, admirar-nos-emos se vierem aparecer neo-nazis a advogarem, para resolver as chagas do capitalismo, o extermínio em massa dos excluídos sociais, os dispensáveis, que só provocam despesas e não acrescentam rendimento? (Vivianne Forrester, em o Horror Económico, Terramar, assim o adverte).

II – Medidas a nível do SNS

1. De política legislativa:

a. Promover iniciativas junto do Governo de criar um conjunto diversificado de programas inter-ministeriais que dêem resposta, num horizonte temporal bem definido, e com medidas concretas e responsabilidades bem fixadas, às determinados, às muitas determinantes de saúde já identificadas como prioritárias;

b. Criar um Fundo de Doença Excepcional para os funcionários públicos do SNS «em vis de extinção», financiado com verbas a retirar dos descontos feitos para a ADSE e por quotização (a fixar) dos Serviços de Saúde. Este Fundo funcionaria como um Seguro de doença e destinar-se-ia a suportar os dias de ausência por doença dos funcionários, ficando os serviços de saúde desobrigados de lhes pagar o vencimento até à alta;

c. Criação de Juntas Médicas e de serviços de fiscalização das «baixas por doença», a nível das ARS para obviar à clara ineficácia (e à excessiva morosidade, altamente penalizante para os orçamentos dos serviços de saúde) das Juntas Médicas da ADSE e dos delegados de saúde da zona de residência, que raramente fiscalizam o que quer que seja; Há serviços com dezenas de funcionários de baixa há longos meses, a quem têm de pagar os vencimentos (deles e dos substitutos, quando é o caso), que poucas possibilidades legais têm de pôr cobro a essas situações.

c) Criar um quadro de excedentes a nível da ARS para melhor gestão e aproveitamento dos muitos funcionários em situação de «trabalhos moderados» que existem nos serviços de saúde, que em geral não encontram colocação compatível com as suas condições de saúde física e/ou psicológica nas instituições a que pertencem.

2. De organização:

a) Criar modelos de organização e gestão para os hospitais de pequena dimensão, diferenciados daqueles das grandes unidades hospitalares que levem a ganhos significativos com remuneração a gestores.

b) Extinguir Serviços do Ministério da Saúde que claramente não têm qualquer préstimo para os doentes, não trazem qualquer valor acrescentado ao sistema de saúde e são excrescências incompreensíveis numa Administração moderna que se pretende que actue pela positiva e não pela negativa. Se eu fosse Ministro, «obviamente, extinguia-os».

c) Transferir a cobrança das dívidas contenciosas, em particular das dívidas aos hospitais, para o Ministério das Finanças, com a criação a nível das ARS de serviços de cobrança directamente dependentes deste Ministério, com a possibilidade de penhorar de imediato os bens dos devedores. Caso os devedores sejam hospitais, prever a possibilidade de poderem ser penhorados os bens dos respectivos membros dos Conselhos de Administração. Talvez desse modo alguns hospitais tenham mais cuidado em não procurar resolver os seus problemas à custa dos orçamentos de outros hospitais, por dívidas que se recusam sistematicamente a pagar. Seria também um bom dissuasor à realização fácil de alguns actos e despesas quando se sabe que vão ser outros a ter de as suportar.

d) Reforçar a competência técnica das Agências de Contratualização e criar mecanismos de diálogo construtivo e frequente com os serviços de saúde nomeadamente através da publicação de inventários de medidas e de procedimentos que sejam recolhidos a nível dos serviços de saúde dando conta de boas práticas de gestão;

e) Continuar (e reforçar) o acompanhamento mensal do desempenho dos hospitais por parte dos serviços centrais do Ministério, em particular pelo Secretário de Estado. Muitos dos nossos dirigentes só se deixam convencer a tomar medidas quando os «pedidos» não são pedidos mas «ordens». Infelizmente, nem todos conhecem o sentido, o alcance e o valor da chamada «autonomia de gestão»;

f) Desenvolver centralmente um sistema de informação clínico – administrativa e de gestão uniforme para todos os hospitais e acabar com a actual indefinição, indecisão e paralisação relativamente à informática da saúde. A situação actual sai cara ao Ministério e aos serviços e instituições de saúde. O mercado é pequeno, de fraca qualidade, caro e pouco seguro. Antes um Sonho que um pesadelo. A maioria dos hospitais tem vindo a dar conta desta insatisfação.

III – Serviços e instituições de saúde:

a. Sendo todos os membros dos CAs dos hospitais EPE executivos, pode haver uma maior e melhor responsabilização de cada membro por competências que antes estavam centralizadas apenas em um ou em dois membros, caso de muitas competências em matéria de pessoal. Um maior envolvimento, traz maior responsabilidade e melhor gestão.

b. A grande rubrica de aumento dos gastos, que o Ministério tem procurado ufanamente, controlar, está em grande medida relacionada com o aumento de produção. Sem prejudicar «a qualidade e a segurança e a equidade do acesso» como pretende SemMisericórdia, o controlo de gastos passará sobretudo pela competência de gestão e clínica dos Directores Clínicos, cabendo aos Administradores não clínicos disponibilizar-lhes informação completa e pertinente à tomada de boas decisões. A prática ontem divulgada adoptada pelo HSJ (Porto) parece acertada. Muitas outras medidas são viáveis: protocolos clínicos, sensibilização dos prescritores ( a maioria dos médicos é gente séria e responsável, cada vez mais, apenas precisam estar bem informados. Uma boa política de informação a este nível é essencial). Também aqui a actuação do Ministério pode ser importante, organizando e/ou incentivando acções de formação específicas, de âmbito nacional: sobre medicamentos, sobre transportes de doentes em ambulância, sobre prescrição de medicamentos «vendidos em farmácias», sobre a importância do registos médico- administrativos para facturação e sobre os mecanismos da facturação (muitos clínicos não sabem o que é um GDH e para que serve!), etc. etc.

c. As despesas com pessoal, retirando as despesas que são geradas de fora para dentro (custos com a saúde, por exemplo) são facilmente controláveis. Basta para isso que:

i. Todas as admissões sejam decididas em Conselho de Administração, assim como o controlo das horas extraordinárias, como aliás, a lei dos EPE manda que se faça.

ii. Para além disso, basta apenas planificação, bom senso e imunidade absoluta contra «a cunha» e informação cabal quanto à necessidade efectiva de recurso a trabalho extraordinário (nos hospitais, nesta rubrica, haverá sempre uma percentagem incompressível, mas ainda assim…);

iii. Com uma selecção de pessoal rigorosa e transparente, por cada dois funcionários da «velha guarda» admitir um técnico superior, de preferência recém - licenciado. Em geral fazem o mesmo serviço, com muito melhor qualidade, mais depressa, e muito mais motivado. E ajuda-se a diminuir o desemprego jovem qualificado. Poupa-se dinheiro.

iv. Criar condições para um bom clima social organizacional. Um trabalhador desmotivado, é um trabalhador improdutivo ou ausente. Os custos são elevados. Infelizmente, as Administrações descuram com frequência este aspecto sendo responsáveis por uma quota-parte dos custos com o absentismo;

d. Os Investimentos, desde que bem identificadas as necessidades e bem planeados e afastada a «febre obreirista» de que padecem muitos membros de CA, não me parece área de grandes preocupações;

e. De razoável preocupação parecem ser os gastos com trabalhos especializados se, da parte dos Serviços de Aprovisionamento, não houver competência e seriedade. Impõe-se a este nível um grande cuidado em nomear pessoas sérias e capazes para a direcção destes serviços: Muito do controlo de gastos passa por aqui. Um bom serviço de Aprovisionamento pode ajudar a controlar gastos;

f. Aliar a avaliação de desempenho com objectivos de custos pode também ser um caminho viável

g. Olear muito bem o circuito administrativo de facturação e de codificação. Muitos gastos ficam sem a respectiva contrapartida financeira por ignorância, erros ou negligências a este nível;

h. Em muitos hospitais, dada a complexa rede de comunicações e de interrelaçõesnecessárias ao registo da produção e da facturação começa a tornar-se evidente a necessidade de um «gestor de facturação», directamente dependente da Administração e com poderes de intervenção horizontal e verticalmente em toda a organização a este nível.
Bom e vou-me calar. É Domingo e as sugestões já vão demasiado longas. As minhas desculpas aos companheiros do blogg e que me perdoem algum pretensiosismo (procurei dar o contributo mais sincero que pude), um abraço ao SemMisericórdia e um «beijinho» à Clara pelo seu desafio. Espero não a ter defraudado. Pelo menos, tentei.


17. Semmisericórdia

NOTA: Começámos por ideias de recursos para passarmos a seguir às questões de Organização e Gestão dos HH (depois Pessoas e Qualidade). Nesta 2ª semana vou começar por ideia para “Dar a volta” a hospitais com défice elevado. Pretende-se resolver problemas de Instituições mas também que a solução beneficie outros HH do SNS – resolver o défice e ter maior eficiência no hospital + melhorar a “fasquia” para efeito de comparação de resultados de HH + exemplo de “boas práticas” de gestão (para outros HH) + eliminar a “contribuição” para o défice do SNS.

IDEIA: Dar a volta” a HH com défice elevado (melhorar a eficiência do hospital, reduzir o défice do SNS).

O QUÊ: O défice do SNS compõe-se de muitas situações, a maioria com pouco significado (<> 70%). Estes “casos” requerem, pela sua importância, actuação especial que congregue uma bateria de acções (soluções) e diversas entidades (intervenções).

ONDE: Nos hospitais que apresentam um défice simultaneamente elevado (% da sua receita) e significativo para o SNS (% do défice global).

COMO: É essencial garantir 3 requisitos: equipe de gestão credível, coesa e determinada a aplicar ... estratégia partilhada com o hospital e ... acordada com o MS, que as apoia fortemente. A liderança interna, clínica e de gestão, é o elemento mais importante dentro de actuação planeada e coordenada com o MS. Resumimos de seguida o essencial das intervenções necessárias.

a)- Actuação interna:

i) a nova equipe de gestão (CA, gestores e responsáveis de Serviços) deve começar por mostrar a situação com transparência: pontos negativos e positivos; serviços e actividades que mais contribuem para o défice (via despesa, falta de produtividade ou qualidade); tipo de custos/despesas em causa;

ii) com a colaboração de todo o hospital identificar a “situação desejada” (visão) e traçar uma estratégia que permita “dar a volta” à situação actual (1 a 2 anos) a caminho daquela visão;

iii) especificar aquela estratégia (programas, objectivos e orçamentos; atribuir novos poderes e responsabilidades; mudar sistemas de gestão em conformidade);

iv) mudar a estrutura (CRIs) associando a decisão clínica (ex. prescrição) à responsabilidade (ex. custos e resultados derivados da prescrição);

v) mudar recursos (ex. investimento, dispensar pessoal excedentário ou transferir para o SNS) e a sua afectação às actividades (ex. aumentar ambulatório programado ou hospital ao domicílio, diminuir internamento inapropriado);

vi) lançar projectos para reduzir desperdício e melhorar qualidade;

b)- Actuação externa:

i) MS nomeia equipe de gestão qualificada assinando um verdadeiro “contrato de mudança” com a equipe e o hospital, dando tempo para a solução (acordada e definida nos objectivos);

ii) financiar por resultados (regras comuns ao SNS) sem prejuízo de margem temporária que viabilize a mudança;

iii) disponibilizar peritos (consultores, auditores) e um representante directo no hospital para facilitar a mudança;

iv) difundir informação essencial (“boas práticas” clínicas e de gestão; informação para comparação com Unidades semelhantes);

v) facilitar saídas e transferências de pessoal;

vi) acompanhar a evolução do contrato e publicitar os resultados (garantir transparência no projecto);
vii) controlar, reconhecer/recompensar o sucesso (substituir equipe de gestão, no
insucesso).

QUEM: Actuação interna (equipe de gestão, líderes, profissionais) e externa (MS, ARS, outras entidades).

QUANTO: A inexistência de informação actualizada torna difícil a quantificação. Admitimos que os hospitais com défices significativos (<10%> 70% do valor) atinjam, no conjunto, 25 milhões de contos – a solução de 40% dos “casos” daria 10 milhões/ano ($$$$) (além de benefícios indirectos).

EFEITOS INDESEJADOS/PERIGOS :

i) problemas com políticos e partidários da “gestão” política (dialogar e evitar conflitos, dar mais ou aguardar “momento adequado” para decidir – sempre mais tarde ou no próximo mandato...);

ii) possibilidade de miopia de gestão (apenas objectivos quantitativos e financeiros, eliminar o défice como único objectivo).

GRAU de DIFICULDADE: alta, 4 ♠♠♠♠


18. - Clara

IDEIA: Organização da Intranet Hospitalar. Simplificação do Sistema de Comunicações internas. Criação de páginas para os vários serviços do hospital.

O QUÊ: Apesar de um grande número de hospitais dispor de rede informática a maioria da circulação da informação interna continua a fazer-se através de papel.

COMO: Efectuar um levantamento das circulações internas : forma de processamento dos Pedidos de refeições, transporte, assistência técnica. análises clínicas, medicamentos, imagiologia; difusão de circulares, ordens de serviço (CA), mensagens. Propor a organização da circulação deste tráfego via intranet. Propor a criação de páginas dos vários serviços na intranet com dados informação dirigida aos profissionais.

ONDE: Rede informática dos HHs (intranet)

QUEM: Projecto liderado por um AH em colaboração com o serviço de Informática.

QUANDO: 120 dias para o arranque do serviço piloto. O tráfego via intranet dependerá da execução de um programa de informatização dos vários serviços. Por exemplo: informatização da gestão da manutenção: pedidos on line, folhas de obra etc.

QUANTO: Requer um investimento elevado gerador de múltiplas poupanças: pessoal, consumos.

Problemas/efeitos indesejados: Conseguir o apoio dos serviços e o envolvimento do Serviço de Informática sempre pronto a levantar dificuldades aos utilizadores.

Grau de dificuldade: Médio, 2 espadas.

OBERVAÇÃO FINAL: O investimento inicial e a resistência de muitos profissionais às novas tecnologias poderá constituir um problema sério.
Muitas destas ideias poderão não ser muito originais. A originalidade está na forma de as encarar como susceptíveis de resolver problemas que deveriam há muito estar ultrapassados, dos quais resulta a nossa baixa produtividade.


19. - Semmisericórdia

Melhorar o ambulatório programado substituindo internamentos e “urgências”
Melhorar o ambulatório programado, aumentando a produção de CE, MCDT, CA, HD em detrimento do “banco” e do internamento, significa:
i)-Modernizar o hospital acompanhando a evolução doutros países;
ii)- Aumentar a eficiência (ex.1: na CE há menor duplicação de exames que no SU; ex.2: menor demora média no internamento, por doentes melhor estudados e alta precoce com seguimento na CE);
iii)-Aumentar a qualidade dos actos (com programação haverá menos erros e omissões, maior facilidade de normalizar práticas, etc.);
iv)- Aumentar a satisfação dos doentes (menos angústia, maior atenção e melhor serviço prestado,…) e dos profissionais (menos surpresas negativas e stress, melhor organização do trabalho, etc.);
v)- Melhorar a equidade (acesso a maior produção, em tempo oportuno) …
Irei enunciar 2 ou 3 ideias simples, sem pretensões, de actuação interna coordenada com vista a adequar a estrutura de actividade num hospital

IDEIA: Melhorar o ambulatório programado (CA)

O QUÊ: Em Portugal verificam-se na CA 2 problemas interrelacionados:
a)- A CA está, de facto, pouco desenvolvida (2003: globalmente nos EUA 63,3% das cirurgias eram ambulatórias, em Portugal essa média não ultrapassava os 25%);
b)- Vive-se a mentira de doentes “internados” com 1 dia e de grandes HH que “não tinham” CA em 2004 (artificialmente, diminui-se substancialmente a demora média e aumenta-se a receita; induz a continuação de lotações e dotações de pessoal desajustadas, estimula o conservadorismo na prática cirúrgica, …).

COMO:
a)- O hospital deve criar formalmente a CA, por exemplo reservando espaço de 2 ou 3 enfermarias cirúrgicas (ajustar a lotação e dotação pessoal do internamento, expandir a produção com CA a funcionar para todas a especialidades cirúrgicas e algumas médicas – ex. cardiologia e pacemakers);
b)- Alguns actos devem por regra ser efectuados em CA carecendo de justificação e autorização do Director de Serviço o internamento de doentes (cataratas, túnel cárpico, artroscopias, etc.);
c)Conselho de Administração deve:
i) Valorizar esta actividade (idem CE, HD, MCDT) na definição do plano de actividades e objectivos anuais de cada serviço bem como no acompanhamento/controlo periódico;
ii)- Acarinhar/promover o desenvolvimento da CA – investimento/SI, reconhecer os resultados, possibilitar HE ao sábado se BOC estiver estrangulado, difundir informação sobre organização e performance (locais de “boa prática”), etc.;
d)- Apoio da tutela:
i)- Os HH que não tenham CA são objecto de visita e auditoria da ARS;
ii) O SNS deve pagar apenas o valor da CA nos GDHs que permitam essa solução por regra na maioria das situações. (SNS deve difundir informação sobre a % de CA por GDH noutros HH e países; existe publicação da DGH sobre esta área).

ONDE: Em todos os HH com serviços cirúrgicos (nos pequenos HH a CA deveria ser a regra para a cirurgia).

QUEM: Conselho de administração, directores de serviços e outros líderes; profissionais; tutela.

QUANTO: Benefícios significativos, 3 $$$:
a)-O SNS aumenta a produção com menos recursos (maior eficiência global) (pode tratar mais casos com mesmo dispêndio ou desviar recursos para problemas clínicos em crescimento);
b)-Benefícios para os doentes (maior produção, menos tempo à espera, menos infecções hospitalares, …).

QUANDO: Para ontem (como diria o MSP).

PERIGOS/EFEITOS INDESEJADOS:
a)- Eventual risco (?) de fazer demais em CA (GDHs com risco…) ou de não ter organização adequada;
b)- Possibilidade de estatística “criativa” (ex. incluir pequena cirurgia feita na CE ou SU), SNS deve definir muito claramente que CA é “cirurgia maior ambulatória” (não pagar a restante)

GRAU de DIFICULDADE: baixo, 1 espada, ♠.


20. - Semmisericórdia

IDEIA: Melhorar o ambulatório (CE, SD, MCDT)

Observação: justificação comum à ideia “Melhorar o ambulatório (CA)”

O QUÊ: Impõe-se romper o ciclo vicioso em que os hospitais Portugueses vivem: i) Hipertrofia e acesso excessivo ao “banco”, consome recursos exagerados em atendimentos de menor qualidade e especialização provocando escassez de profissionais em actividades programadas; ii) CE com organização antiquada, capacidade insuficiente e acesso distorcido (muitas 2ªs consultas com muitos doentes á espera por uma primeira) potencia uso do SU; iii) MCDT insuficientes e muitas vezes inadequados à diferenciação do hospital (gera aquisição ao exterior, maior tempo até início da terapêutica e saída do doente), recurso SU e “curto-circuito”. Melhorar a CE, os MCDT e o Serviço Domiciliário (SD) permite reduzir e encurtar os internamentos, substituir atendimentos “urgentes” e oferecer simultaneamente maior escolha e melhor serviço aos doentes e à população (ambulatório programado exemplar – tecnicamente, para doentes e profissionais).

COMO: a)- Hospital deve organizar exemplarmente a CE, com hora marcada e com consultas de alta resolução para doentes “de longe” ou com necessidades especiais (ex. deficientes). O aumento da CE Vs SU será o resultado, ainda que seja necessário recrutar alguns profissionais (ex. médicos para CE/MCDT) – sempre se justificará articular com HH e CP para minimizar as consultas subsequentes (inapropriadas);
b)- MCDT devem poder responder a maior procura em muito menor tempo: i) Os internamentos e SU são agora considerados urgentes, a CE e HD também o serão cada vez mais; ii) O hospital deve dar resposta á procura de MCDT dos HH e CP da sua área, sempre que seja mais vantajoso para os doentes e instituições envolvidas;
c)- Deve estimular-se o desenvolvimento de SD em hospitais com áreas urbanas significativas ou que possuam áreas adjacentes com boa acessibilidade por auto-estrada (doentes cirúrgicos, de medicina e neurologia, MFR, oncologia, etc.);
d)- Conselho de Administração deve: i) Valorizar estas actividades no plano de actividades e objectivos anuais de cada serviço, no acompanhamento/controlo periódico, assegurando adaptação permanente á procura e transparência (publicitação da informação sobre espera e performance); ii) Investir fortemente nesta área (equipar MCDT, informática – actualizar hardware, integrar sistemas e aplicações, processo clínico electrónico, PACS, etc.); iii) Acarinhar/promover o ambulatório programado (reconhecer resultados, difundir informação sobre organização e performance – locais “boa prática”);
e)- Tutela deverá promover esta evolução corrigindo as redes de urgência, ajustando o financiamento e controlando a performance dos hospitais (auditoria sempre que a evolução fique aquém do previsto e contratado). Motivar a Administração para organizar os MCDT e SD de modo exemplar; para obter rápida resposta e empenho dos profissionais o uso de incentivos (função de resultados) seria o ideal.

ONDE: Em todos os hospitais da rede.

QUEM: Conselho de administração, directores de serviços e outros líderes; profissionais; tutela.

QUANTO: Benefícios significativos, 3 $$$.

a)- Redução gastos em: i) internamento e SU inapropriados; ii) aquisição MCDT e internamentos.
b)- Aumento resultados: maior nº actos apropriados e eficazes; maior eficiência global; qualidade da organização; satisfação profissionais; doentes tratados oportunamente, com qualidade.

QUANDO: Para ontem (como diria o MSP).

Perigos/efeitos indesejados: Resistência (inicial) de médicos com posição mais conservadora.

Grau de dificuldade: Médio, 3 espadas, ♠♠♠.


21. - Alensul

Xavier, sou de palavra, apesar dos" Mil Problemas" profissionais que me impedem até de ter tempo para consultar o nosso blog. Aí vai o meu pequeno contributo:

IDEIA: Criar uma Unidade Orgânica de Gestão da Informação, assente num SI desenvolvido à medida das necessidades da organização.

O QUÊ: Esta Unidade Orgânica/Departamento vai desenvolver a sua acção (os seus conteúdos funcionais) trabalhando ao nível do processo de transformação da informação que circula na organização, integrando as funções de gestão:
- Das Tecnologias de Informação (TIC), vulgo"Informática".
- Dos Recursos de Informação (registos, estudos e arquivos).
- Do Processo de Informação (circuitos, procedimentos...
- Das Políticas e Normas (circulares, notas de serviço, deliberações do CA...)
Esta Unidade vai desempenhar um papel de apoio na articulação dos vários subsistemas que a constituem (entidade como um sistema global) ao efectivar o processamento/tratamento da informação proveniente de múltiplas fontes, vai gerar informação indispensável e em tempo real à tomada de decisão estratégica e táctica nos HH, por forma a criar vantagens competitivas.

COMO: Cada Unidade Orgânica de Suporte disporá de um subsistema de informação indispensável à Gestão Intermédia, facilitador dos processos e actividades operacionais, que permite trabalhar a informação para a gestão (um técnico superior, por exemplo) ao nível de cada uma dessas Unidades Orgânicas/Departamentos. Assim para:

A)- Gestão de Recursos Humanos -Informação para a gestão

- Recolha dos dados de todas as subunidades do Departamento;
- Tratamento e análise desses dados;
- Monitorização da componente R.H., integrada no Contrato Programa/criação de “Tableau de bord”;
- Envio de toda a informação tratada e analisada para a Unidade Orgânica de Gestão da Informação.

B) - Gestão das Operações de Logística -Informação para a Gestão -

-Recolha dos dados de todas as subunidades deste Departamento:

- Aprovisionamento, Serviços Farmacêuticos, Serviço de Instalações e Equipamentos e Logística de Transportes;
- Tratamento e análise desses dados; criação de indicadores que nos vão permitir efectuar uma análise dos consumos/gastos versus resultados:

- Fornecedores, custos, análises ABC, perfis de produtos...;
- Criação de “tableau de bord”, instrumento de nível intermédio de gestão;
- Monitorização(primeiro nível de controlo) da componente custos /resultados integrada no Contrato Programa ;
- Colaboração na elaboração do plano de aquisições, nos orçamentos de consumos, compras e investimentos;
- Envio de toda a informação tratada e analisada a este nível para a Unidade Orgânica de Gestão da Informação;

C)- Gestão de Doentes -Informação para a Gestão:

- Recolha de dados relacionados com o doente, a produção hospitalar;
- Tratamento e análise desses dados: movimento assistencial, GDH's,...
- Criação de indicadores que nos permitem monitorizar e avaliar a produção;
- Envio desta informação para a Unidade Orgânica de Gestão da Informação.

D)- Gestão Económica e Financeira Informação para a Gestão -

-Tratamento e análise dos dados da componente de Contabilidade Geral;
-Monitorização da componente Económica e Financeira em função do Contrato Programa e conforme “tableau de bord” ;
-Elaboração de relatórios mensais de execução orçamental;
- Tratamento e envio de informação em função dos Centros de Responsabilidade, para a Unidade Orgânica de Gestão da Informação;
-Actualização do”tableau de bord” de execução dos projectos;
- Envio de informação solicitada pela tutela.

2. A Unidade Orgânica de Gestão da Informação/Departamento é uma unidade receptora que centraliza e trabalha a informação referida em 1,proveniente dos Departamentos mencionados Desse trabalho resulta informação de nível superior/cruzada, retratada em:
- Relatórios mensais, trimestrais e finais, de acompanhamento e controlo periodico dos resultados dos Centros de Responsabilidade -Informação indispensável à decisão clínica (prescrição) e de gestão intermédia;
- Relatórios /Informação indispensável à gestão/decisão do topo para monitorização e contratualização interna com os CR e externa com a Tutela, considerando assim a "performance local";
- Informação ao nível de consultoria para o(s) gestor(es) do CR e para os gestores do topo.

ONDE: Hospitais; Sub-regiões; Unidades Locais de Saúde.

QUEM: Projecto liderado por um AH Sénior, grau II, em articulação com o Conselho de Administração e as Direcções Intermédias das áreas de Suporte.

QUANTO: Ganhos significativos $ e qualidade na prestação de cuidados.

QUANDO: Deverá acompanhar as mudanças estruturais internas: Criação de CR, contratualização interna e externa...Para ONTEM.

PERIGOS/RESISTÊNCIAS: Talvez se situem ao nível da ausência de "superioridade de gestão" a todos os níveis?

GRAU DE DIFICULDADE: Médio; 3 espadas ♠ ♠ ♠

22.º Semmisericórdia

Melhorar a responsabilidade e o "reporting" no SNS

A melhoria de performance do SNS requer prestação de contas da gestão (liderança) e coordenação efectivas, assim como informação de “boa” qualidade.
A responsabilidade política deveria subsumir-se ao nível Ministerial. Deveria ser reforçada a responsabilidade pública (transparência e publicitação de informação, facilitar acesso à informação dos cidadãos) e a responsabilidade de gestão. Esta pode conseguir-se do modo descrito abaixo.
A informação é o fluxo vital que permite boas decisões em todo o SNS, portanto o sistema deve dar resposta eficaz aos interessados (profissionais, líderes/gestores; organismos de tutela; doentes, população e seus representantes).


IDEIA: Melhorar a responsabilidade e o “reporting” no SNS

O QUÊ: a) Responsabilizar a gestão pelos resultados em todos os níveis, garantindo coordenação e fiscalização efectivas no SNS. Separar a política da gestão do SNS.
b) Ter sistema de informação de gestão que dê resposta ás necessidades dos interessados, que descreva e explique, agregue nos diversos níveis (HH - Região-SNS), controle a execução e a performance – informação disponível 15 dias findo o período base (mês). [formato electrónico por regra; elementos quantitativos (nºs, frequências, rácios), gráficos e relatos (descrição/explicação do que se passa, explicitação medidas tomadas ou a tomar, suas datas); usar sempre relação com: previsão/objectivo, mesmo período do ano anterior, padrão/melhor prática].

COMO: a) Prestação de contas no sistema (cf. NHS): i) Gestor nacional do SNS, integrando Conselho do SNS directamente dependente do MS; ii) Gestor regional, integrando conselho regional, na dependência directa do gestor nacional; iii) Gestor de Unidade, integrando conselho de administração, na dependência directa do gestor regional; iv) Institutos e organismos de regulação e fiscalização (DGS, IGSS, etc.) dependentes do MS;
b) Responsabilizar a gestão das Unidades: i) Separação de papeis de gestão/políticos nos diferentes níveis (nacional, regional, Unidade); ii) Reforço da autonomia de gestão assente em coordenação de “bom” nível (supõe: competência e experiência profissional, recusa de politização; planeamento e contratualização efectivas; unidade e clarificação de funções dos organismos de tutela, não fragmentação e confusão de papeis); iii) Meios suficientes de fiscalização/auditoria (garantir actuação dentro da política de saúde, das orientações, leis e normas existentes); iv) Adequado acompanhamento e controlo da performance nos diversos níveis [para melhor resultado global e nas Unidades: definir consequências no contrato-programa a 3 anos, centrar nos documentos-chave (estratégia, plano actividades e orçamento, relatório actividades), normalizar a informação (conteúdo, formato) e a forma de relatar];
c) Responsabilização dentro da Unidade (hospital): i) CA é o único responsável por: nomeação e cessação de cargos; estabelecer contrato interno com Serviços (CRI) que permita cumprir o contrato externo; atribuir incentivos e afectar recursos para seu cumprimento; ii) CA deverá conseguir o envolvimento clínico na gestão (autonomia de prescrição e decisão clínica com consequências cf efeitos no plano de actividades e orçamento do CRI); iii) Informação centralizada com controlo e “reporting” interno (CRI) em tempo e nas condições que permitam cumprir o definido para o SNS; iv) Consequências cf resultados (ex. incentivo, cessar direcção serviço);
d) Informação planeada, organizada e controlada (diferentes fins e proveniências): i) Estratégia e sua implementação anual (plano estratégico, plano de actividades e contrato-programa, relatório de actividades); ii) Monitorização económico-financeira face ao previsto (objectivos, contrato-programa, orçamento, projectos e programas); iii) Monitorização de custos e receitas por natureza; iv) Monitorizar resultados e performance (nº actos e resultados em saúde; Tableau de bord com diferentes variáveis/objectivos – mensal, trimestral, anual); v) Transparência e responsabilidade pública (para doentes – ex. tempos espera -, e população); [Integrar a informação: proveniente de Inspecções e auditorias (operacionais e técnicas; de entidades profissionais – ex. OM -, independentes e internas – ROC e auditor; para avaliação global da gestão e dos HH].

ONDE: Em todo o SNS, incluindo hospitais privados integrados na rede. Centralização da informação garantindo-se o acesso nos diversos níveis via intranet da saúde.

QUEM: CA, directores de serviços e outros líderes, profissionais; tutela (região, nacional). (Nota: gestores escolhidos em concurso público entre profissionais com qualificação e experiência de gestão).

QUANTO: Benefícios médios, 3 $$$, derivados a melhor gestão, responsabilização (individual, Serviço, Unidade) e gestão da performance (“o que é medido é conseguido”) – informação será um precioso instrumento.

QUANDO: Aproveitar o PRACE para aproximar ao modelo desejado, corrigir completamente em 2 anos.

Perigos/efeitos indesejados: Falta de vontade política; resistência do burocratas e chefias instalados.

Grau de dificuldade: Baixo, 2 espadas, ♠♠.
Apesar de não ser directamente aplicável numa Unidade, penso que a importância de que se reveste justifica a sua análise.

Semmisericórdia

23.º AideNós

“Ao invés de ficar à espera de medidas “vindas de cima” impõe-se contribuir para a mudança, sugerindo ideias que possam ser aplicadas para reduzir o desperdício, isto é: diminuir os custos (ou investimentos) sem diminuir a qualidade e a segurança (para doentes e profissionais) e a equidade de acesso ao SNS”. (Semmisericórdia, na intervenção de propositura do tema).

Sem dúvida que o desafio do Semmisericórdia, além de pertinente, é premente.
É pertinente, porque a existência do desperdício é consensual e incomportável pela sua dimensão, sobretudo se pensarmos que, como é minha convicção, a parte maior do desperdício incide na faixa dos recursos humanos cuja produtividade é escandalosamente baixa.
É premente porque:
Desafia os que defendem o SNS que temos, nas suas características essenciais, ainda que reconhecendo a necessidade de melhorar a sua performance. Já que estão satisfeitos quanto às características essenciais do SNS, impõe-se-lhes que contribuam activamente na demonstração dos seus méritos;

Há também os que entendem que ao SNS que temos faltam características importantes por serem condicionadoras, em “banda larga”, dos resultados que os recursos investidos na saúde poderiam produzir; falta-lhe, designadamente, uma adequada separação de papéis no âmbito da definição e gestão do próprio SNS; é uma área de ditadura do Estado (não reconhecimento da personalidade dos outros – entenda-se: desrespeito dos direitos que nela se comportam –); falta-lhe o reconhecimento da real autonomia das instituições prestadoras. Chamo-lhe real para a distinguir das afirmações de sentido distorcido que encontramos nas disposições legais que a afirmam. E estes são igualmente desafiados porque, se não conseguem arrolar, não digo mil, mas pelo menos algumas ideias, para que quereriam eles a autonomia das instituições?

Além disso, seja qual for o grupo em que estejamos, há coisas fundamentais em que coincidimos. Todos derivamos do respeito da personalidade humana o direito aos cuidados fundamentais para manter, desenvolver ou recuperar a saúde; porque esta tem custos, o Estado, seja qual for o veículo, tem de assumir a responsabilidade do financiamento do “tendencialmente gratuito”, e seja qual for a sua tradução percentual; por isso, cabe-lhe o papel de definir (o quê, em cada momento) e dirigir o SNS (garantindo, por via legal, as condições de prestação dos cuidados de saúde) e, obviamente, de avaliar os resultados. E ainda, todos temos a percepção clara de que o “tendencialmente gratuito” é suportado por todos nós, os contribuintes: evitar o desperdício é bom, por si só.

Lá vai, então.

O QUÊ: Levantar a “Carta da Autonomia” do Hospital EPE, no âmbito do quadro legal em vigor e com incidência na Gestão de Recursos Humanos – O que podem os HH fazer.

POR QUÊ, PARA QUÊ:
- Porque não é correcto invocar o que se não pode fazer para justificar o que não se faz e pode fazer-se;
- Porque a área dos Recursos Humanos é aquela em que o desperdício é mais pesado;
- Porque todas as ideias ou iniciativas dirigidas à redução do desperdício terão, no máximo, resultados diminuídos se não tiverem adesão activa do pessoal hospitalar;
- Porque é importante que, a partir de uma pluralidade de possibilidades, se construam e implementem projectos diferentes, confrontáveis nos resultados produzidos, e que possam apoiar, facilitar e induzir projectos institucionais de mudança.

COMO: Pela constituição e funcionamento de Grupo de Reflexão, constituído por adesões livres. Convites a todos os Hospitais EPE.
Constituição de Subgrupos, com tarefas atribuídas, se o número de adesões o possibilitar;
Sem prejuízo da fixação de prazos, desejavelmente a cumprir, todos os trabalhos deverão ser considerados meros projectos ou sugestões revisíveis e submetidos a análise conjunta, aproveitando as sinergias do trabalho em Grupo.
Reuniões, de periodicidade a definir (quinzenal? Mensal? Outra?), com elaboração de relatórios (trimestrais?) de progresso.
Divulgação do relatório final (“Carta de Autonomia” dos HH-EP) a todos os HH-EP, não só aos que aderiram.

ONDE: Incidindo na área dos Recursos Humanos, e ligados a aumentos objectivos (medidos) da produtividade atingida. Exemplos a analisar:
Remunerações variáveis;
Remunerações não pecuniárias, mas avaliáveis em dinheiro;
Outras facilidades, louvores, reconhecimento institucional;

Condições de trabalho:
Formação em sala e formação em Serviço;
Divulgação de iniciativas, progressos e sucessos.

QUEM: Alvos a motivar: CA de cada H-EP aderente; participantes do Grupo de Reflexão e dos Subgrupos … provocar cadeia de adesões.

QUANDO: a partir da formulação final da “ideia” e da resposta ao convite inicial de adesão

QUANTO: O desperdício pode ser objecto de estimativa, mas só pode ser medido quando eliminado. Com pessoas motivadas e participantes, que redução será possível? 40, 60, 80% do desperdício total? Não esquecer que a “ideia” assume-se com carácter instrumental ou motivadora, com resultados disseminados em todas as áreas de recursos consumidos pelo Hospital.
Em primeiro nível, no plano meramente instrumental, já se poderia falar de sucesso se 3 HH-EP adoptassem projectos construídos a partir dos itens da “Carta de Autonomia”.

Efeitos indesejados: (e a evitar) eventualmente, entendimento da “ideia” como pretendendo reafirmar a convicção de que os Serviços Centrais do MS continuam distraídos.

Grau dificuldade: - Muito elevado, 5 estrelas ♠♠♠♠♠:
Exige afectação de tempo de pessoal qualificado que não abunda, impondo opções nem sempre fáceis;
Não fazer nada é muito cómodo e algumas vezes até paga, pelo menos no curto prazo.
aidenós

Conceito de Desperdício da Saúde

semmisericórdia

Creio que não era bem isto o que o Saudepe queria, mas nesta fase é o melhor que se consegue arranjar...

Considerando a produção que se justifica e é eficaz (produz resultados pretendidos), produz-se desperdício por:
i) Inadequação de recursos (tempo, materiais e equipamentos, espaço, dinheiro, esforço e intelecto humano), com uso excessivo, desnecessário, combinação deficiente, por ex.;
ii) Deficiências em processos, métodos, práticas e decisões, por ex.: processos complexos, mal desenhados, antiquados e com recurso excessivo a métodos manuais, lentos e burocratizados; metodologias de análise e decisão (diagnóstico e terapêutica) não validadas,demasiado
“artesanato”/sem normalização e relação com evidência científica; práticas arriscadas, podem conduzir a acidentes, erros e omissões; não automatizar e informatizar, não usar todo o potencial das pessoas (apenas a “mão-de-obra”);
iii) Inadequação da oferta e da produção (inapropriada, duplicada, ineficaz, descoordenada com outros sectores ou entidades).

Há quem diga que o desperdício é: “Tudo o que não é necessário ou não acrescenta valor ao produto/serviço”. Esta definição centra-se numa óptica mais de gestão operacional e a noção deve ser estendida pois o desperdício na saúde existe nos diversos níveis: Sistema de saúde (SNS, restantes prestadores e entidades envolvidas); SNS; Redes de cuidados (HH, CP, …); Serviços, processos e postos de trabalho/tarefas. Acrescento ainda que muito do desperdício decorre de problemas de organização e gestão da rede de Serviços de saúde e não apenas da produção de um bem (serviço). Devemos pugnar não pelo corte de custos mas sim pela gestão de custos (cortar o desperdício, que nada acrescenta ao produto nem à segurança de doentes e profissionais).

O desperdício traduz-se em:

 Custos excessivos (podia gastar-se menos OU c/ aqueles recursos obter-se mais produção e /ou melhores resultados em saúde - ou qualidade de vida ou satisfação)
 Pessoas (n.º pessoas e sua qualificação, salários, HE Vs horas normais ou part-time, ...): ex.s: podia fazer trabalho com a mesma disponibilidade e segurança com 2 enfermeiros e 2 AAM temos 3 enfermeiros e 1 AAM; pagam-se muitas HE, podia reduzir-se algumas e fazer contratos a meio tempo; demasiadas faltas (ex. doenças provocadas pelo trabalho, por má organização do trabalho, inexistência de creche) daí pagam-se mais HE ou reduz-se a produção (ex. nº CE);
 Materiais (medicamentos, consumo clínico, etc.) seja: i) Quantidade ou tamanho excessivo (compressa 10*10 em vez de 7,5*7,5); ii) Qualidade maior que a necessária ao acto e considerando a segurança do doente e dos profissionais; iii) Stock excessivo; iv) Materiais que se desvalorizam ou estragam (passam a validade, perdem esterilização ou ficam molhados, rasgados,...); v) Preço excessivo (ex. não há negociação, no hospital há demasiada variedade de suturas, pelo que preço é alto e as rupturas também);
 Fornecimentos e serviços (MCDT, refeições, roupa lavada, transportes, limpeza,...): ex.s: pago demais por serviço (preço face à qualidade); prescrevem-se MCDT demais face padrão ou protocolo; requisitam-se muito mais refeições que doentes presente e não são devolvidas; também torneira água aberta ou ar condicionado/aquecimento que fica ligado de noite e fim-de-semana áreas sem ninguém;
 Capacidade (subocupação: custo em amortizações e custo de oportunidade): ex.s TAC que funciona apenas 6 horas /dia; BOC que só trabalha de manhã ou só faz 4 operações/ dia; várias unidades de internamento com 50 ou 60% (gasto excessivo em pessoal/ doente, tendência para aumentar a demora média; melhor corrigir lotação ajustando á procura e melhorar condições de estadia/trabalho – criar serviços mais alargados com dotação global de pessoal + bolsa profissionais formados para períodos de maior procura);
 Tempo perdido e trabalho (esforço) desnecessário: profissionais gastam tempo, sem proveito ou resultado para o hospital, à espera ou deslocando-se desnecessariamente; doentes e familiares á espera ou circulando pelo hospital. Perde-se: i) Tempo produtivo (trabalho) e de apoio à família (perdido enquanto desnecessariamente se desloca ao hospital ou fica "lá" à espera); ii) Tempo e demora média do tratamento (tempo demais, logo mais custos e produção menor que possível); iii) Trabalho e esforço evitável (ex. transporte ou deslocação de materiais, produtos e doentes por deficiente organização e gestão);
 Cuidados desnecessários (ex. duplicados), inapropriados, ineficazes: produção excessiva e oferta desequilibrada face à procura e papel da Unidade (ex. muita no SU, pouca ambulatório programado); inapropriação de nível de cuidados (SU vs CP e internamento vs CC), de regime (ex. internamento e devia ser CA) ou de actividade (ex. dia de internamento sem qualquer acto clínico a uma doente); internar doente apenas para morrer no hospital;
 Outros custos ou benefícios perdidos: i) Custos de não qualidade (derivados de defeitos, erros e omissões); ii) Resultados na saúde (piores que possível); iii) Desmotivação, desvalorização, insatisfação (doentes, pessoal, comunidade/familiares) (ex. profissionais desmotivados passam a “deixar andar”, não assumem novos papéis e responsabilidades e não se empenham devidamente em: formação e melhoria de comportamentos e atitudes; melhoria de processos e práticas; comunicar e atender melhor; doentes e familiares insatisfeitos não cooperam, conflituam facilmente, tratam mal as instalações e mobiliário, etc.); iv) Outros efeitos negativos - conflitos, ruído, poluição e danos ambientais.

Como evitar o desperdício:

1º. Não fazer o que não é necessário ou é ineficaz: certas intervenções cirúrgicas, certos internamentos em UCI,..;
2º. Não fazer o que outros fazem melhor que nós: SU vs. CP, internamento e cuidados continuados, subcontratação de serviços de apoio,..;
3º.Fazer de modo eficaz e eficiente: ex.s usar protocolos; H. dia e CA vs. internamento, CE vs SU, inapropriação de admissões e estadias, ajusta a oferta á produção necessária, etc.;
4º.Fazer as coisas mais rapidamente: automaticamente, informaticamente ou forma normalizada de modo a evitar a não qualidade (erros, omissões, acidentes). Ex.s: informática e menos tempo necessário para diagnóstico e tratam doente - rapidez de difusão de resultados; disponibilidade de imagem digital e não necessidade de esperar processo em papel; tratamento automático de informação s/ processo e resultados, ...; exames na CE no próprio dia - não 2 vindas do doente...;
5º.Melhorar a qualidade, global e continuamente: prevenir riscos e reduzir infecções, erros diagnóstico, perda de processos, listas de espera e tempo à espera, gasto excessivo.
6º.Romper estrangulamentos e círculos viciosos: ex.s - não fazemos admissões pela CE porque temos internamento “cheio” porque BOC tem insuficiente resposta, donde doentes mantêm-se mais tempo no internamento, também porque há desmarcações e para “guardar vez”(entope-se mais o internamento) – incentivar adequadamente a CA, mesmo fora horas normais e sábados; pagamos de forma errada pelos que os profissionais fazem mais urgências, noites e horas extra do que seria normal … mas assim não há disponibilidade para aumentar a produção do ambulatório programado, substituir internamento, etc. – criar incentivos em função dos resultados conseguidos, profissionalizar SU, incentivar ambulatório programado; insuficiente capacidade - ou má gestão - no laboratório e DM maior que necessário, mas assim teremos menor rentabilidade global e pior qualidade e tempo de resposta (em todo o hospital e para restantes serviços de saúde, doente da CE são forçados a recorrer ao privado,…) – investir laboratório, fazer contrato interno “a sério” aumentar a capacidade (automatização e equipamento, alargar horário se necessário).
7º.Investir nas pessoas: informar, formar e envolver pessoas (decisões que lhes respeitam e em esforços melhoria); dar trabalho motivador, adequado à qualificação e capacidades, com responsabilidade; melhorar as condições e ambiente de trabalho, facilitar as mudanças, estimular e dar apoio, comprometer-se e servir de exemplo (comportamentos); fixar objectivos (de serviço, individuais) e mostrar a relação com o sucesso da Organização, depois avaliar, reconhecer e recompensar; pedir sugestões de como melhorar a qualidade e reduzir desperdício e deixar que depois as apliquem, etc.
semmisericórdia