CRIS

Sobre a organização dos CRIS seguem-se textos elaborados por:

LM (2), Carlos (2) , Xavier, Anónimos (2).

1. º Texto- LM

Alegra-me voltar a falar de Saúde a sério.
Proponho lançar o tema da organização da gestão dos hospitais.
Os nossos hospitais na sua grande maioria apresentam duas grandes áreas. A área clínica e a dos serviços de apoio. Tradicionalmente os AH são colocados nas áreas de apoio ou dividem as suas tarefas entre um serviço de apoio e um serviço clínico.
O modelo que defendo não é novo nem a autoria me pertence, mas é o que penso ser o melhor modelo.

Em primeiro lugar organizar o hospital para que seja dada tanta relevância à área clínica como às áreas de apoio. Da mesma forma que o hospital não existe sem a área clínica, também não existe sem o conjunto de serviços que permitem o pagamento de salários, a aquisição de bens e serviços, a limpeza, a segurança, a restauração etc.
Por outro lado, o exercício da medicina é hoje tecnologicamente mais evoluído. Tecnologicamente no sentido em que há mais técnicas, recorrendo a equipamentos mais sofisticados, a medicamentos mais evoluídos, a soluções diferentes para problemas antigos. Associado às melhorias tecnológicas estão também custos mais elevados, necessidade de maior especialização de todo o pessoal clínico que se reflectem em novos paradigmas na organização dos próprios serviços clínicos.
Estou em crer que não será difícil encontrar profissionais, que não AH para ás áreas de apoio. A gestão financeira, a gestão de pessoal, as compras e o aprovisionamento de um hospital apresenta características muito idênticas a muitas grandes empresas. No entanto o coração do hospital, a prestação de cuidados de saúde já necessita de profissionais com competências específicas. Conjugar competências de gestão com conhecimentos na área da saúde é uma característica do AH.
Nesse sentido defendo a criação de unidades (aproveitamos a nomenclatura já existente CRI) com orçamento próprio, responsável pela gestão de todo o pessoal da unidade, responsável pelas aquisições de bens e serviços, negociador com os serviços de apoio na partilha dos custos comuns a toda a instituição e responsável pela captação de recursos financeiros para a prossecução da actividade. Uma unidade que “vende” ao C.A. um conjunto de serviços de prestação de cuidados, de acordo com a política de gestão do C.A., a um preço determinado. Negoceia ainda com o C.A. um valor para os investimentos produtivos que necessita fazer, apresentando estudos de viabilidade económico-financeira que justifiquem os investimentos de expansão da capacidade.
A unidade poderá procurar captar novos recursos financeiros desde que devidamente autorizado pelo C.A.
A avaliação da gestão da unidade será feita comparando os resultados financeiros obtidos no final do ano e os desvios relativamente aos objectivos contratados; será feita ainda através dos resultados obtidos com os objectivos clínicos (reinternamentos, taxas de infecção, reoperações, demora média, etc.).
No final do ano, quem atingir os objectivos será automaticamente reconduzido e a unidade recompensada através de incentivos monetários ou outros (formação, renovação de equipamentos, etc.)
Quem apresentar desvios desfavoráveis, mas justificáveis terá três meses para corrigir; Quem não atingir os objectivos de forma clara, será substituído como responsável da unidade.

No espaço de um post procurei resumir esta ideia. Todos os contributos serão bem-vindos.

2. - Texto - Anonymous said...
O comentário do LM merece toda a atenção e reflexão. Coloca a questão de se criar dentro de cada hospital um "mercado interno". Há dois riscos associados que devem ser acautelados. Por um lado, o orçamento é dado ao hospital, e transferir depois para CRI (à falta de melhor nome e aproveitando a terminologia de LM) poderá fazer com que cada um tente obter o mais que puder. A procura de receitas adicionais seria exactamente o quê neste contexto? O segundo risco é a interligação entre a hierarquia médica e a hierarquia administrativa (lembro-me de um livro muito interessante de Graça Carapinheiro - acho que era este o nome - sobre a visão de sociologia sobre o funcionamento interno de um hospital). Mas estes riscos são apenas aspectos a serem incorporados na análise de LM, e não um obstáculo à mesma.

Por fim, terá que ser muita clara a metodologia pela qual se incluem na avaliação quer os resultados financeiros quer os desvios, em termos de actividade produzida, face aos objectivos contratados (suponho que eram estes desvios que o LM falava). Há problemas a resolver nesse campo, mas também há metodologias que podem ajudar. Uma primeira questão é desde logo saber se essa avaliação deve ser deixada inteiramente ao critério de cada hospital internamente, podendo ser diferente de caso para caso, ou se deve haver uma matriz comum. Claro que em cima desta avaliação de cada CA para com as unidades de gestão que dela dependem haverá inevitavelmente uma avaliação do MS.

Pessoalmente, vejo vantagens em cada hospital definir como avalia as suas unidades de gestão, e como as premeia, como forma de melhor ajustar a gestão e os objectivos a alcançar em cada situação concreta. A puxar para o outro lado tem-se a tentação uniformizadora. Ainda assim, mesmo numa versão descentralizada, fará sentido ter algumas sugestões (evitar chamar orientações, pois não seriam vinculativas) de como fazer essas avaliações? Até para permitir fazer comparações inter unidades de diferentes hospitais (também conhecido por benchmarking).

3. º Texto - xavier said...
Os CRI (Centros de Responsabilidade Integrada) devem funcionar de acordo com um plano de actividades e um budget negociado com o CA (trata-se afinal de fazer repercutir internamente a negociação da programação anual efectuada com a tutela), sendo uma forma eficaz de organizar a gestão intermédia de forma descentralizada e conseguir ganhos de eficiência.

Este sistema confronta-se porém com uma grande dificuldade que tem a ver com a natureza da contabilidade analítica como sistema de informação retrospectivo.
Hoje existem sistemas contabilísticos mais adequados como o sistema de custeio por actividade que disponibiliza uma informação permanentemente actualizada, permitindo um acompanhamento eficaz das situações de gestão do CRI.

Outro dos problemas dos CRIS tem a ver com a estrutura do próprio hospital, onde há serviços (CRIS), permanentemente deficitários que terão de concorrer com CRIS (tendencialmente supervitários - razão despesa/receitas mais favorável).
Por isso parte da receita destes CRIS (mais desafogados) deverá reverter para um fundo de compensação de forma a esbater a grande diferença de meios interserviços hospitalares.

Mesmo assim haverá sempre enormes dificuldades e falta de motivação para liderar estes CRIS.

Outra enorme dificuldade prende-se com a liderança do CRIS. Director de Serviço (médico) ou AH?
Para não cairmos na situação de guarda-livros de que fala o LM teremos o AH a liderar o CRIS. Aqui surge a dificuldade de só o Director de Serviço (médico) dominar a componente técnica (na programação da actividade terá de ser sempre o elemento médico a decidir prioridades entre os diversos actos médicos/cirúrgicos). Nada que não se ultrapasse se houver uma boa relação pessoal médico/AH.
No Reino Unido são os médicos que lideram as unidades de produção dispondo de um staff técnico onde se inclui, nalguns casos, um economista.
Dos CRIS que me foi dado conhecer, nenhum funciona segundo o seu plano conceptual. A maioria deles, na prática, não se distinguem em nada de fundamental quanto à sua forma de gestão de quaisquer outros serviços hospitalares.

Tive a grata experiência de liderar um CRI de Ortopedia.
Programámos a actividade anual com o CA. O nosso budget tomou como referêncial os dados da contabilidade analítica do ano anterior.
Reuníamos regularmente (AH, Director de Serviço e enfermeira chefe) discutíamos a actividade programada e desenvolvida, os recursos (pessoal, instalações,equipamentos e consumos). Reuníamos também, periódicamente, com os chefes de equipa, Director Clínico e Administrador Delegado.
Tínhamos bastante autonomia de forma a negociar a articulação funcional com outros serviços (MCDTS, Bloco, UCI, Consulta Externa).
As vantagens deste tipo de gestão reflectiram-se rapidamente nos resultados obtidos: cumprimento das metas assistênciais, aumento da motivação das equipas, melhoria do equipamento, circuitos e procedimentos e principalmento da qualidade do atendimento dos doentes (cuidados hoteleiros, medicina física e reabilitação, conforto das enfermarias, sem listas de espera cirúrgicas, redução dos tempos de espera das consultas).
Estes elementos foram devidamente demonstrados em reuniões com outros serviços de acção médica, através de relatórios de actividade, da estatística hospitalar e dos resultados dos inquéritos feitos aos doentes à saída do internamento.

4. º Texto - Carlos said...
A organização dos hospitais em CRI,s carece de uma estudo prévio que garanta a respectiva viabilidade.
Tal como a maioria das medidas na área da gestão,a implementação dos CRI,s rege-se pelo principio das «Curvas de Indiferença», isto é:a respectiva utilidade diminui à medida em que aumentam os custos (principalmente administrativos) da respectiva implementação.
Assim,os Cris,s só produzirão benefícios organizacionais e económicos em áreas de produção semelhantes e com amplitude tal que os beneficios organizacionais obtidos pela sua organização em CRI.
Significa isto que a implementação de CRI,s só deve ser feita em alguns HH e em algumas áreas, sempre mediante um estudo prévio de viabilidade.

5.º Texto - Anonymous said...
Em relação a este último comentário, e não sabendo qual o princípio das curvas de indiferença mencionado, julgo que uma possibilidade é deixar experimentar, já que o próprio estudo de viabilidade não é uma certeza. Implica saber desde o início o que se faz caso não se atinjam os objectivos pretendidos, e reverter o CRI para outro formato se não funcionar.

Sobre a subsidiação cruzada lançada pelo Xavier num comentário anterior, é também um problema a ser tratado - uma vez que situações de superavit decorrentes de uma boa gestão deverão ser premiadas com algo mais do que umas palmadinhas nas costas, e dá cá o que sobrou para ser usado por quem não se preocupou em gerir bem. Tendo esse cuidado, a descrição apontada pelo Xavier sugere que o CRI pode ser um bom caminho para injectar um pouco de ânimo e entusiasmo na gestão hospitalar.

6. º Texto - LM said...
Não penso que haja falta de motivação na gestão de um CRI (unidade) deficitário. Não me choca que perante uma unidade que historicamente é deficitária, seja constituído como objectivo manter o défice.
Facilmente encontraremos nos nossos hospitais, unidades que pelas características dos doentes (idosos, com doenças múltiplas, com exacerbações de doenças crónicas) geram custos maiores que proveitos de forma sistemática. Se pensarmos que a taxa de inflação ronda os 4% e no mercado da saúde é provavelmente o dobro, estabelecer como objectivo o aumento do défice da unidade em 2%, já pode ser considerado um bom resultado.
No entanto, o estabelecimento de objectivos destes te que ser assumido com todo o cuidado, para não se cair no exagero de todos serem crescentemente deficitários.

Se os proveitos forem superiores aos custos penso que deverá optar-se pela seguinte solução. Os primeiros x% revertem a favor da instituição como um todo. Tudo o que for acima desse valor será entregue à unidade para ser distribuído sob a forma de incentivos, para participação em formação, aquisição de novos equipamentos para a unidade ou outras formas de recompensa.
Assim, receber a gestão de uma unidade que será deficitária não deve ser encarada como uma derrota mas como um enorme desafio.

O Xavier levantou um problema gravíssimo das nossas instituições. A falta de informação que permita estabelecer os orçamentos e estabelecer os eventuais preços internos de transferência. É claro para todos que a contabilidade analítica que é feita nos nossos hospitais não é fiável. Existem outros métodos para estabelecer os necessários orçamentos. Através do método ABC (custos baseados na actividade), de projecções sobre a contabilidade analítica, usando os valores das portarias de GDH e MCDT, ou por um mix de todos estes e outros que sejam úteis.
O que é essencial é chegar a um método que seja aceite por todos, em que todos conhecem as regras e as aceitam. Mesmo com todas as dificuldades não devemos deixar que isto seja um obstáculo.

Relativamente ao papel dos A.H. na gestão das unidades. Penso que não é essencial ter uma figura que seja “O Director”. A gestão deve ser partilhada entre A.H., médico e enfermeiro cada um com as suas atribuições e responsabilidades, cujas decisões são assumidas colegialmente.
A dificuldade poderá surgir na escolha do médico e do enfermeiro. Penso que uma unidade deste tipo, para ser viável e ter “peso” deve representar pelo menos 90 camas. Isto corresponderá, em alguns hospitais a unificação de alguns serviços tradicionais. Poderão surgir problemas na escolha dos representantes clínicos.
Em situações específicas (UCI’s, unidades de transplantes) o número de camas poderá ser inferior uma vez que o orçamento, pessoas e equipamentos envolvidos já justificam uma unidade destas.

Alguém falava em “tomar medidas”. Proponho que depois de recolhermos todos os contributos sobre o tema que temos vindo a falar, apresentemos o resultado final das nossas reflexões publicamente.

7. º Texto - Carlos said...
O que se quer dizer é que os CRI,s têm custos administrativos associados.
Heverá áreas hospitalares que, quer pela sua dimensão, quer pela especificidade da respectiva produção,pela sua organização em CRI,s não gerarão benefícios tais que permitam suplantar os custos associados a essa organização.
Assim,apesar de eu entender que os CRI,s são uma boa formula de organização interna dos HH,tambéwm entendo que esse tipo de organização não é aplicável a todas as áreas hospitalares, sab risco de se perderem os beneficios que se pretendem gerar.