Logística Hospitalar

Sumário Executivo

O sector da saúde em Portugal atravessa um período de forte mudança, motivada por um lado pela necessidade de melhorar a qualidade dos serviços prestados, e por outro pela necessidade premente de racionalizar custos.

A esperança de vida da população é cada vez maior e a componente tecnológica da prestação de cuidados de saúde mais e mais intensa. Estes factores conduzem a um aumento global da despesa, no entanto, o suporte aos vários utentes não pode deixar de ser realizado com a máxima qualidade.

Especificamente, os hospitais estão postos perante a necessidade de garantirem adequados cuidados de saúde e ao mesmo tempo manterem, ou melhorarem a sua performance financeira.

Ao verificarmos que a componente de aquisição e utilização de bens e serviços assume uma importância muito relevante nos custos hospitalares, só atrás dos custos com o pessoal, percebe-se a relevância que a logística hospitalar poderá desempenhar no desempenho financeiro de uma unidade hospitalar.

No presente artigo é realizado um enquadramento das situações típicas da logística hospitalar e são apresentados modelos e soluções possíveis para tornar a operação mais eficiente, melhorando o serviço prestado.

1. Antecedentes

Enquadramento do Sistema de Saúde e Macro Funcionamento Segundo os dados do ano de 2004 publicados pela OCDE relativos à percentagem dos custos do sector da saúde sobre o Produto Interno Bruto por país, podemos verificar que Portugal tem um peso no sector de cerca de 9,8%. Num período de cinco anos (1999-2004) Portugal teve um crescimento deste rácio de cerca de 1,1%. Para este rácio contribui um antecedente de um Sistema Nacional de Saúde (SNS) tradicional, de natureza administrativa em que sobressaiu ao longo dos anos um papel dominante do Governo na gestão dos serviços de saúde.

Ao nível da prestação de serviços, encontramos também uma histórica baixa acessibilidade dos utentes, resultando nomeadamente de um sistema de saúde centrado na satisfação de necessidades internas. Acresce ainda ao sistema um baixo nível de eficácia em face das solicitações crescentes, com grandes aumentos dos custos sem relação com os resultados produtivos.

O suporte financeiro do Sistema de Saúde, proveniente nomeadamente do Orçamento de Estado, tem-se aplicado entre outros fins em instalações de cariz altamente técnico e centralizadas nos grandes meios urbanos, frequentemente sem relação com as necessidades reais da população. Ao nível operacional a gestão notabilizou-se pelos critérios de disponibilização de recursos e financiamento com base na dimensão despesa dos estabelecimentos de saúde.

Dimensão e Importância da Gestão do Sistema de Saúde

As infra-estruturas principais do Sistema Nacional de Saúde, repartem-se segundo dados do INE de 2001 em 217 Hospitais, 392 Centros de Saúde e 496 Postos Médicos, assistindo-se até à data a um maior pesos público ao nível de infra-estruturas tipo Hospitais e Centros de Saúde e um maior peso privado ao nível dos Postos Médicos. Ao nível dos Recursos Humanos em 2001 Portugal contava com 33.233 Médicos, 7.590 Farmacêuticos e 39.529 Enfermeiros.

Ao tipificar a estrutura de custos de um estabelecimento hospitalar encontramos uma repartição de acordo com a figura seguinte:
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Logo após a parte respeitante aos custos com pessoal, a maior fatia (45-55%), encontram-se os Fornecimentos e Serviços Externos (25-30%) e os Custos com as Matérias Consumidas (20-25%). Os FSEs e os custos de materiais compõem assim uma fatia operacional de importância determinante para a gestão eficiente deste tipo de estabelecimentos de saúde.

Logística e Operações – Highlights

Ao abordarmos a logística hospitalar, deveremos considerar um conjunto de macro- actividades que vão desde a compra dos artigos até à sua utilização ou administração. Pela sua natureza estas macro-actividades compreendem um vasto conjunto de interacções desde os fornecedores, passando por uma diversidade de intervenientes internos ao hospital, até aos utentes. Para nos debruçarmos de uma forma sistemática sobre a logística hospitalar é oportuno considerar várias vertentes, desde as infra-estruturas existentes, a organização e as pessoas, os processos e os sistemas de informação de suporte (fig. 2).
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Infra-estruturas

Em geral ao nível das infra-estruturas, os estabelecimentos de saúde são construções antigas com projectos não compatíveis com uma visão central ao nível dos macro fluxos de artigos hospitalares. A grande maioria das infra-estruturas existentes foi desenvolvida apenas com um foco na produção hospitalar, nas áreas técnicas e de equipamentos de produção.

É clássico encontrar uma elevada compartimentação das áreas de armazenagem dos estabelecimentos de saúde, impedindo a eficiência dos fluxos e flexibilidade de gestão operacional. Esta elevada compartimentação resulta também num baixo nível de sinergias entre áreas logísticas (replicação de áreas de recepção, armazenagem, distribuição) por grandes grupos de artigos (farmacêuticos e dispositivos médicos) ou por unidades e serviços. Encontram-se, vezes sem conta, desconhecimento e não aplicação de regras de promoção da eficiência da logística, de eliminação de desperdícios (stocks, actividades sem valor acrescentado, etc.) e de visibilidade operacional.

Organização

Ao nível organizacional é visível a falta de entendimento organizacional da administração hospitalar sobre questões logísticas, dada a inexistência em geral de uma clara responsabilidade sobre toda a logística hospitalar. A estrutura organizacional apresenta uma elevada burocratização, seguindo nomeadamente um driver técnico com subdivisão típica entre responsabilidades operacionais / fluxos dos produtos farmacêuticos e dos restantes artigos.

A baixa eficiência dos modelos organizacionais que têm vigorado, convergiram para uma sub-utilização das qualificações dos colaboradores que em geral se encontram no universo hospitalar em actividades e tarefas não ajustadas às suas competências mais nobres, nomeadamente farmacêuticos e enfermeiros.

Os mesmos modelos organizacionais, não têm incorporado mecanismos de desenvolvimento de competências e recursos orientados para as operações de suporte e logística hospitalar, nomeadamente competências específicas de planeamento integrado e gestão de inventários, armazenagem/distribuição e especialmente ao nível do sourcing/negociação e gestão das relações com os fornecedores da indústria farmacêutica e de dispositivos médicos de ambiente comercial muito agressivo. Acresce também o baixo poder de comunicação entre áreas interdependentes (“Serviços de Suporte-Serviços Clínicos”) e classes profissionais e a inexistência de esquemas de medição do desempenho da actividade logística contra objectivos definidos por área de intervenção.

Processos

Os processos que têm espelhado o funcionamento corrente das operações nestes estabelecimentos apresentam em geral baixa maturidade, como exemplo:
 O baixo enfoque na área estratégica das compras em torno da negociação, normalização de artigos e desenvolvimento das relações com os principais fornecedores, ensombrado pela instituída “central de compras administrativa”;
 Os métodos de gestão de stocks pouco eficientes, cálculo das necessidades baseadas na sensibilidade dos colaboradores e em processos manuais;
 A falta de controlo sobre consumos e existências nos vários armazéns e em particular nos armazéns dos serviços clínicos;
 Os processos logísticos pouco integrados e burocráticos, baixo conhecimento dos impactos a montante e a jusante de cada actividade;
 A logística inversa incipiente, vulgo devoluções, quer dos armazéns dos serviços clínicos aos serviços de suporte, quer aos próprios fornecedores.

Sistemas de Informação

Intimamente associados aos processos logísticos e operacionais encontram-se os sistemas de informação, carentes de um planeamento e autonomia de decisão condicionado centralmente. O quadro actual mostra a elevada complexidade pela utilização de vários sistemas independentes ao longo do processo logístico, a exemplo: aprovisionamento, unidose, prescrição, registo de tomas, gestão de doentes, etc.

Outro aspecto marcante nesta área, é a baixa adesão dos utilizadores e a fraca percepção do valor dos sistemas de informação como facilitadores dos processos e actividades operacionais, demonstrado:

 Baixa fiabilidade de dados no sistema de informação (dados de artigos, dados de planeamento, stocks, etc.) e erros de integração (quando existem integrações);
 Incidência de utilização do sistema de informação subjugado ao carácter administrativo de registo da actividade, desfasado em grande medida do processo prático e real;
 Baixo nível de formação dos utilizadores nas aplicações, levando à acumulação de um número elevado de “vícios de utilização”.

Pese as condicionantes externas de todo este quadro tem ainda sido um reforço negativo a tudo isto, o baixo nível de resposta dos departamentos de informática dos vários estabelecimentos de saúde aos utilizadores, nomeadamente em actividades de administração e suporte das aplicações.

2. Soluções e Modelos

Um pressuposto base em qualquer abordagem logística diz respeito à consideração do papel determinante do utilizador final da cadeia de abastecimento. Assim, num sistema de saúde centrado no utente, a cadeia logística terá de ser capaz de o satisfazer, em primeira instância, do ponto de vista da qualidade e disponibilidade de artigos que lhe são proporcionados, mas também do ponto de vista da eficiência da mesma, pois será cada vez mais importante que exista a possibilidade de, com os mesmos meios e recursos, efectuar uma prestação mais alargada de cuidados.

Assim, a cadeia logística hospitalar deverá assentar em soluções orientadas para o trinómio “Eficiência / Serviço / Qualidade”.

Infraestruturas

Ao nível das infra-estruturas de apoio, dever-se-á considerar a possibilidade de efectuar a centralização das operações logísticas, tendo em vista o objectivo duplo de tornar os espaços mais flexíveis e os fluxos mais racionais. Assim, será importante criar espaços de armazenagem tendencialmente “open space”, sabendo que existirão à partida restrições devido à necessidade de áreas específicas de trabalho e armazenamento, nomeadamente na área farmacêutica, e fluxos lógicos, com minimização de contra-fluxos operacionais.

A concentração de todas as áreas de armazenamento de suporte num mesmo espaço físico poderá ainda trazer uma maior visibilidade operacional, assim como proporcionar um melhor ambiente de comunicação entre diferentes áreas, que como é sabido, nem sempre acontece como seria de esperar para o sucesso da organização em que se inserem.

Organização

No que diz respeito à vertente organizacional, é fundamental a criação de uma responsabilidade clara sobre questões logísticas, não só com o objectivo de padronizar procedimentos e centralizar as decisões e acções, mas também desenvolver competências técnicas que permitam enfrentar de maneira mais eficaz as cada vez maiores solicitações que irão surgir neste âmbito. Assim, é importante que esta responsabilidade permita a existência de uma visão integrada de toda a operação, desde o aprovisionamento dos artigos aos fornecedores até à distribuição aos serviços clínicos.

Ainda quanto a questões organizacionais poderá considerar-se a implementação de uma área dedicada aos assuntos estratégicos das compras, normalmente pouco tidos em conta na área hospitalar. De facto, os serviços de aprovisionamento típicos confrontam-se com verdadeiras “máquinas de venda”, situações ainda mais evidentes quando se trata de relações com o sector farmacêutico. Assim, com vista à maximização dos resultados das compras, será importante a criação desta área especializada na relação com fornecedores, definição de estratégias por categorias de artigos e negociação.

Para colmatar uma falha comum, e atendendo à conhecida máxima “Quem não mede, não gere”, é premente a implementação de um sistema de desempenho dos processos logísticos, em consonância com os objectivos globais do Hospital. Por exemplo, podem considerar-se indicadores como Prazo de Entrega de Fornecedores, Nível de Rupturas, Tempo Médio de Resposta, Inventário sem Rotação, etc., tendo em vista um permanente controlo dos vários objectivos, nomeadamente de eficiência, serviço e qualidade.

Processos

Quanto aos processos logísticos é necessário, em primeira análise, compreender o seu carácter transversal, em que actividades de uma área terão claramente efeitos numa outra. Por exemplo, um pedido de reposição de um serviço, não sendo devidamente operacionalizado, originará certamente falhas no processo em que intervêm também elementos das áreas de suporte logístico. Assim, deverá dar-se enfoque à integração dos processos, com clara identificação de responsabilidades e à padronização dos mesmos, por forma a retirar o carácter informal que prejudica a eficiência interna.

Neste âmbito surge como bastante relevante a função de planeamento da cadeia logística, podendo ser considerada como staff à área logística, que deverá debruçar-se sobre as formas de agilizar processos, aumentando a eficiência e a qualidade, com base em abordagens analíticas e tendo sempre em vista a eliminação ou minimização de actividades sem valor acrescentado.

Do ponto de vista dos modelos de controlo de inventários é fundamental a implementação de processos de gestão das existências em toda a abrangência hospitalar. Assim, existindo armazéns avançados nos serviços clínicos ou próximos dos serviços clínicos, é fulcral, para um modelo logístico eficiente, que se possa em cada momento conhecer os níveis de inventário desses armazéns. Tal possibilitará que, de uma forma proactiva, os serviços de suporte logístico possam avaliar essas existências em tempo útil e, dessa forma, evitar rupturas eminentes, identificar monos, verificar stocks em todos os serviços para colmatar eventual falha de fornecimento, etc. Além disso, tal permitirá evoluir para um cenário de alocação de consumos ao utente, facto cada vez mais relevante a partir do momento em que existe um modelo de financiamento condicionado pela produção hospitalar.

Uma outra área de importância vital é a que se relaciona com os processos estratégicos de compra. Aqui, na vertente hospitalar, assume uma relevância ainda maior a questão relacionada com a normalização do catálogo de artigos, dado o elevado número de utilizadores e oferta de artigos no mercado. A identificação de artigos aprovados para utilização nos hospitais tem uma aplicação muito reduzida e pouco estruturada pelo que é necessária a implementação de processos frequentes de revisão do catálogo de artigos, com a intervenção da área logística e dos utilizadores (médicos e enfermeiros). A definição do catálogo de artigos deverá ter por orientações a minimização dos artigos utilizados, as condições de compra vs. condições de utilização e, claro está, a qualidade dos próprios artigos. Uma correcta racionalização do catálogo de artigos terá efeitos imediatos na melhoria das condições de compra e na facilidade de gestão dos stocks, dado que a existência de um menor numero de referências possibilitará uma gestão mais eficiente e, certamente, com menos rupturas de materiais. Nesta área, a possibilidade de poupanças é enorme e os beneficiários podem ser vários, desde a entidade hospitalar até aos próprios utilizadores. Assim, como exemplo, num hospital foi efectuada uma acção de normalização sobre os fios de sutura, tendo como resultado a diminuição do número de referências utilizadas e obtenção de ganhos de eficiência de stocks e condições de compra. Ao fim de um ano, foram contabilizados esses ganhos e metade deste montante foi atribuído ao serviço utilizador para investir em equipamento. Esta é uma maneira de partilhar benefícios que é fundamental para o sucesso destas acções.

Sistemas de Informação

Para poder implementar-se os modelos propostos é necessário um adequado suporte ao nível dos sistemas de informação hospitalares. Assim, na vertente operacional, a integração de sistemas desde o acto de prescrição médica até à toma assume uma importância vital no funcionamento de um sistema logístico eficiente e sem erros. Tal, permitirá a alteração de processos manuais de prescrição e replicação de registos por parte de enfermeiros e farmacêuticos para um cenário integrado e de partilha de informação em tempo real entre todos os intervenientes nestes processos.

É também importante que o sistema logístico hospitalar contemple a possibilidade de controlo de existências em armazéns avançados, tendo como interfaces para o utilizador destes armazéns sistemas eficazes de registo, como por exemplo PDA’s; Tablet PC’s ou ecrans tácteis fixos. Só com este tipo de sistemas será possível que, de uma forma rápida, os utilizadores possam efectuar os seus registos e garantir que todos os consumos são rastreados e a informação é disponibilizada aos serviços de suporte logístico, para que estes possam proactivamente accionar os mecanismos de reposição de stocks.

Além disso, é também necessário o apoio dos sistemas na gestão eficiente do inventário e da função de planeamento, possibilitando por exemplo, a análise da rotação dos artigos e permitindo a implementação de métodos diferenciados de gestão de inventário por tipo de artigos (revisão contínua, revisão periódica, quantidades económicas, etc.).

Ainda ao nível dos sistemas de informação, uma questão básica muitas vezes descurada tem que ver com os processos de implementação dos mesmos. Para que possa existir sustentabilidade das soluções informáticas e adesão dos utilizadores é fundamental que os processos de implementação envolvam uma correcta estruturação e faseamento, envolvendo-os desde uma fase precoce. Um correcto conhecimento de todas as capacidades e limitações dos sistemas a implementar através de um adequado processo de formação será vital, para que as aplicações não sejam vistas como meras ferramentas administrativas, mas sim portadoras de valor acrescentado para a organização.

3. Conclusão

A Necessidade

Não é seguramente aos profissionais da logística que cabe definir uma estratégia global para a Saúde, e muito menos, para a filosofia de financiamento da prestação de cuidados de saúde. No entanto, como profissionais da gestão em geral e da logística em particular, não somos imunes ao ambiente que se vive nesta área. Como já ficou demonstrado neste artigo, os gastos do estado com este sector têm vindo a aumentar ao longo dos últimos anos de forma preocupante. Este aumento fica a dever-se a várias razões, havendo duas que serão com certeza das principais: por um lado o aumento da esperança de vida que leva a que cada vez mais pessoas recorram e necessitem de cuidados de saúde, por outro lado, ao aumento da componente tecnológica na prestação desses mesmos cuidados que encarecem de sobremaneira os cuidados prestados (p.ex.: a utilização crescente de meios complementares de diagnóstico).

O ambiente económico que temos vindo a atravessar nos últimos anos tem colocado uma pressão complementar na redução de custos na prestação de cuidados de saúde. A redução de custos será talvez um termo mal empregue ao qual nos deveríamos referir antes como - racionalização de custos. Isto é, não deveríamos por a tónica na redução de custos per si, mas sim na prestação dos mesmos cuidados de saúde, i.e., a mesma produção nas unidades de saúde, mas gastando menos dinheiro. É exactamente aqui, que a logística se revela como factor que pode alavancar significativas mudanças.

A Oportunidade

Os responsáveis pela gestão da Saúde em Portugal, desde o Ministério, às administrações hospitalares, deveriam olhar cuidadosamente para a área da logística como uma oportunidade de atingir parte dos seus propósitos. Se olharmos à estrutura de custos típica de uma unidade hospitalar percebemos que a segunda classe mais importante é sem dúvida a área de aquisição de bens e serviços. Dentro desta a aquisição de produtos farmacêuticos, material de consumo clínico e de reagentes são geralmente as mais importantes. Paradoxalmente quando olhámos à gestão da cadeia logística destes materiais, desde a sua aquisição ao seu consumo podemos verificar dois aspectos: por um lado o controlo de toda a cadeia é baixo, por outro o nível de serviço prestado é também baixo. Ao contrário do que é normal em termos de gestão, temos uma oportunidade através da reorganização deste sector de não só racionalizar os custos, mas também, melhorar a qualidade do serviço prestado aos utentes e aos clientes internos deste sistema (médicos e enfermeiros).

A Mudança

Como já foi referido a reorganização desta área, deve ser realizada intervindo em quatro áreas-chave:
- Organização;
- Infra-estruturas;
- Processos;
- Sistemas de Informação.

A reorganização destas áreas é sem dúvida um processo complexo. Alinhar e sensibilizar as equipas para a necessidade de mudança num ambiente caracterizado normalmente por níveis de comunicação baixo, baixa formação específica em logística,... é um desafio interessante mas de dimensões consideráveis. Percorrer o caminho da mudança exige que se dê particular atenção à gestão da mudança ao longo de todo o projecto. Deve estar bem definida qual a abordagem a utilizar, qual a estratégia para motivar os diferentes grupos profissionais envolvidos no processo, quais os momentos de comunicação, etc. Só uma gestão cuidada do projecto e das suas componentes ao nível da implementação podem levar uma missão destas a bom porto. No entanto, deve ser deixada também uma mensagem motivadora, os benefícios são de tal modo evidentes, que a partir do momento em que os envolvidos começam a beneficiar e a crer nos benefícios existentes, o projecto motiva com facilidade.

As Vantagens

A intervenção nestas áreas potencia a libertação de pessoal para uma melhoria na prestação de cuidados de saúde, desde os médicos, aos enfermeiros e mesmo farmacêuticos. Os níveis de serviço são melhorados de forma significativa, havendo lugar a uma diminuição significativa do número de rupturas. Ao mesmo tempo, permite a racionalização de custos, diminuindo os desperdícios, diminuindo os preços médios de aquisição dos produtos, diminuindo o nível de stocks. Assim, não só ficam claras as responsabilidades de uma área que se pode considerar de suporte - a logística hospitalar, como se permite focar os profissionais da prestação de cuidados de saúde nas suas funções mais nobres. A recuperação de um investimento desta natureza é normalmente realizada num período entre
1 a 2 anos.
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Demonstra-se que a logística é uma área cuja reformulação permite uma melhoria dos cuidados prestados aos utentes, contribui para uma clarificação de funções dentro das unidades hospitalares e permite ainda racionalizar custos (sem prejuízo do nível de produção). A logística é sem dúvida uma oportunidade que não deve ser desperdiçada, porque a sua reorganização apresenta benefícios para todos os intervenientes no sistema de saúde: administração e gestão, pessoal responsável pela prestação de cuidados de saúde e sobretudo para o utente.
Revista Gestão Hospitalar - Centro de Estudos da EGP 2006